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Un elemento fundamental de la práctica de la medicina es la toma de decisiones. Lo que dificulta la práctica médica no solo es el conocimiento técnico especializado requerido, también la incertidumbre intrínseca de cada decisión. Desafortunadamente, el dominio solo de los aspectos técnicos de la medicina no asegura la maestría en la práctica de la medicina. La conocida cita de Sir William Osler: “La medicina es una ciencia de incertidumbre y un arte de probabilidad” refleja bien esta dualidad compleja. Aunque la ciencia de la medicina a menudo se enseña como si los mecanismos del cuerpo humano operaran con predictibilidad newtoniana, cada aspecto de la práctica médica está impregnado de un elemento de incertidumbre irreductible que el médico desdeña bajo su propio riesgo. A pesar de que la medicina clínica tiene sus raíces profundas en la ciencia, más de 100 años después de que la práctica de la medicina asumiera su forma moderna, su núcleo todavía es un arte en el que los médicos individuales aplican grados diversos de habilidad y entendimiento. Con el crecimiento exponencial de la bibliografía médica y otra información técnica y un número siempre creciente de pruebas y opciones terapéuticas, los médicos del siglo XXI que buscan la excelencia en su práctica deben dominar un conjunto más diverso y complejo de habilidades que cualquiera de las generaciones que los precedieron. Este capítulo presenta una introducción a tres de los pilares en los que descansa el oficio de la medicina moderna: 1) pericia en el razonamiento clínico (qué es y cómo puede desarrollarse); 2) uso racional e interpretación de las pruebas diagnósticas; 3) integración de la mejor evidencia de investigación disponible con criterio clínico en la atención de pacientes individuales (medicina basada en evidencias o EBM [evidence-based medicine] y las herramientas de la EBM).
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BREVE INTRODUCCIÓN AL RAZONAMIENTO CLÍNICO
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La definición de la “experiencia clínica” es sorprendentemente difícil. El ajedrez tiene un sistema de clasificación objetivo que se basa en la capacidad del individuo y en criterios de desempeño. De la misma forma, los deportistas tienen sistemas de clasificación para diferenciar a los novatos de los deportistas olímpicos. Pero en medicina, después de que los médicos han completado su capacitación y son aprobados por sus respectivos consejos, ninguna prueba adicional identifica aquellos que han logrado los niveles más altos de desempeño clínico. Por supuesto, los médicos a menudo consultan a una pequeña “elite” de médicos “para resolver los problemas particularmente difíciles” cuando se enfrentan a casos desconcertantes. Sin embargo, pese a su capacidad, incluso los médicos con gran experiencia típicamente no pueden explicar sus métodos y procesos de manera exacta, con lo que se limita la adquisición y diseminación de la experiencia utilizada para lograr sus resultados impresionantes. Además, las virtudes del médico parecen no ser generalizables; es decir, un experto en miocardiopatía hipertrófica podría no ser mejor (y posiblemente sería ...