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La ventilación mecánica se refiere a los dispositivos que aplican gas con presión positiva, con contenido variable de oxígeno, a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica. La insuficiencia respiratoria hipoxémica resistente al tratamiento con oxígeno complementario y que requiere ventilación mecánica suele ser resultado de la pérdida de la relación ventilación y perfusión o un cortocircuito causado por procesos como neumonía, edema pulmonar, hemorragia alveolar, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome) y secuelas de traumatismo o cirugía. Las causas más frecuentes de la insuficiencia respiratoria hipercápnica son exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva, incluidas asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); pérdida del impulso respiratorio central por fenómenos neurológicos agudos, como accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal o sobredosis farmacológica; y debilidad de los músculos respiratorios por enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré. La ventilación mecánica también puede ser necesaria si se coloca una vía aérea artificial (cánula endotraqueal) a causa de la protección inadecuada de la vía respiratoria, como en los pacientes en estado de coma o en caso de hemorragia de tubo digestivo alto abundante y vómito, o por procesos que obstruyen las vías respiratorias de grueso calibre, como el edema laríngeo. Por último, ya que la ventilación mecánica puede reducir el trabajo respiratorio en comparación con la ventilación espontánea, es una medida terapéutica adjunta útil en el choque y la falla orgánica múltiple.
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PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
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Aunque los respiradores mecánicos actuales utilizan presión positiva para inflar los pulmones, la respuesta del paciente a la presión aplicada a todo el pulmón (presión transpulmonar) depende de las propiedades elásticas de los pulmones y la pared torácica; la cantidad de presión necesaria para inflar un pulmón es la misma, sea positiva mediante la ventilación mecánica o negativa cuando se usan el diafragma y los músculos de la pared torácica. Por ejemplo, en el ARDS, los pulmones están “rígidos” o poco distensibles y a menudo requieren mucha más presión para lograr un volumen de ventilación fisiológico (fig. 302–1), lo que con el tiempo puede conducir a la fatiga de los músculos respiratorios. Si un paciente con ARDS se mantiene con ventilación mecánica y no realiza un esfuerzo respiratorio espontáneo debido a la sedación y bloqueo neuromuscular, la magnitud de la presión positiva necesaria para inflar el pulmón es igual a la presión de inflación negativa necesaria cuando la persona respira en forma espontánea; sin embargo, el trabajo respiratorio se realiza con el ventilador, lo que permite una ventilación sostenible.
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