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Las vías urinarias altas constan de los riñones, vasos sanguíneos, parénquima renal y sistemas de túbulos colectores. Las vías urinarias bajas se integran con los uréteres peristálticos que provienen de cada riñón, la vejiga que recibe y almacena orina de cada uréter y la uretra que, al contraerse la vejiga, excreta la parte final de la orina. Como conjunto, el sistema excretor comienza con una ultrafiltración de plasma desde los glomérulos corticales renales, que modifican los túbulos renales de la nefrona, y termina con la excreción de agua y solutos en la orina.
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Estas estructuras funcionales pueden afectarse, con o sin signos y síntomas (como un tumor renal asintomático detectado en una ecografía); con hallazgos inespecíficos (como fatiga); con signos muy específicos de un síndrome o disfunción atribuibles a una estructura, pero no diagnóstica de una determinada enfermedad (como proteinuria); o con un hallazgo muy característico de un diagnóstico particular (como poliquistosis renal). Las alteraciones del riñón que no se acompañan de síntomas (como la microhematuria no evidente o un cálculo) se descubren a menudo por medio de análisis o estudios de imágenes.
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En los pacientes que sufren cualquier enfermedad sistémica es importante realizar estudios de la función renal (p. ej., detección sistemática de albuminuria en la diabetes mellitus [DM]). Asimismo, es esencial analizar la función renal cuando el historial clínico del paciente revela un riesgo conocido de complicaciones renales o de vías urinarias (p. ej., litio como tratamiento psiquiátrico, contacto laboral con plomo o, en el caso del cáncer vesical, contacto con colorantes de anilina). En este capítulo se describe la valoración de los pacientes con y sin antecedentes de nefropatía, así como la de individuos con diversas enfermedades sistémicas que comprometen al riñón o las vías urinarias bajas.
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Para empezar con la valoración de una afección renal, debe señalarse que la realización aleatoria de pruebas representa un retraso y un dispendio, puesto que crea una lista muy larga de diagnósticos posibles. Es mejor analizar la evidencia de la historia clínica, exploración física y estudios básicos para establecer una base lógica y decidir los estudios dirigidos que identifiquen una enfermedad específica (cuadro 308–1). Los hallazgos dependen de las zonas del riñón afectadas y de otros factores como los antecedentes heredofamiliares, contacto con sustancias tóxicas, peso al nacer del paciente, y edad y evolución de los hallazgos. Como regla general, las enfermedades renales que inician sobre todo con disfunción glomerular se acompañan de albuminuria como característica distintiva, mientras que las nefropatías que comienzan en las estructuras tubulares suelen acompañarse en especial de alteraciones electrolíticas o anormalidades de la dilución y concentración de la orina. En los trastornos glomerulares y tubulares que degeneran en un proceso crónico es más difícil la distinción, puesto que las alteraciones glomerulares afectan al final al intersticio tubular y las anomalías tubulares causan disfunción y cicatrización glomerulares.
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