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La hemorragia subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage) impone al encéfalo un estado crítico por las lesiones cerebrales tanto primarias como secundarias. Con excepción del traumatismo craneoencefálico, la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma sacular. Otras fuentes son hemorragia por una malformación vascular (malformación arteriovenosa o fístula arteriovenosa dural) y la extensión al interior del espacio subaracnoideo de una hemorragia intracerebral primaria. Algunas SAH idiopáticas se ubican en las cisternas perimesencefálicas y tienen un buen pronóstico; tal vez su origen es venoso o capilar, y en estos casos la angiografía no revela ninguna anomalía.
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En los estudios angiográficos y las necropsias, se ha observado que alrededor del 2% de los adultos tiene aneurismas intracraneales, con una prevalencia de 4 millones de personas en Estados Unidos; estos aneurismas se rompen y causan una hemorragia subaracnoidea en 25 000 a 30 000 pacientes cada año. La mortalidad global por hemorragia subaracnoidea aneurismática es de casi 35% y cerca de 33% de estos pacientes muere de inmediato antes del ingreso hospitalario. De los que sobreviven, más de la mitad queda con deficiencias neurológicas importantes como resultado de la hemorragia inicial, del vasoespasmo cerebral con infarto o de la hidrocefalia. Si el paciente sobrevive, pero el aneurisma no se oblitera, la tasa de una nueva hemorragia se acerca al 20% en las primeras dos semanas, 30% en el primer mes y alrededor de 3% en los 12 meses siguientes. Ante estas cifras alarmantes, el principal objetivo terapéutico es prevenir las complicaciones iniciales previsibles de la SAH.
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Los aneurismas que no se han roto y son asintomáticos son menos peligrosos que un aneurisma que acaba de romperse. El riesgo anual de desgarro para aneurismas < 10 mm es de casi 0.1%, y el de los aneurismas ≥ 10 mm es de cerca de 0.5% a 1%. La tasa de morbilidad quirúrgica sobrepasa con mucho estas cifras. La ubicación del aneurisma también es un factor para el riesgo, puesto que al parecer los aneurismas de la bifurcación basilar tienen mayor riesgo de rotura. Debido a que los pacientes más jóvenes se exponen un periodo más prolongado al riesgo de rotura, cuando el aneurisma es > 10 mm de diámetro es conveniente el tratamiento profiláctico. Al igual que con el tratamiento de la estenosis carotídea asintomática, esta relación entre el riesgo y el beneficio depende en gran medida de la frecuencia de complicaciones de las medidas terapéuticas.
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Los aneurismas gigantes, que son aquellos > 2.5 cm de diámetro, se presentan en las mismas ubicaciones (véase más adelante) que los de menor tamaño, y componen 5% de todos los casos. Las tres ubicaciones más frecuentes son la porción terminal de la arteria carótida interna, la bifurcación de la arteria cerebral media (MCA, middle cerebral artery) y la parte superior de la arteria basilar. Su riesgo de desgarro es de ...