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La parálisis de cualquiera de los pares craneales que inervan a los músculos extraoculares puede provocar diplopía.
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En la parálisis completa del III par craneal se reconoce ptosis con divergencia y moderada depresión del ojo (fig. 7–3). Hay restricción de los movimientos extraoculares en todas las direcciones, excepto en sentido externo (conservación de la función del recto externo) (fig. 7–3E). La función intacta del cuarto par (oblicuo mayor) se detecta por la rotación hacia dentro al intentar la depresión del ojo. El compromiso pupilar, que se reconoce como una pupila con dilatación relativa que no se constriñe de manera normal con la luz, casi siempre indica compresión, la cual puede deberse a un aneurisma de la arteria comunicante posterior o herniación del uncus por una tumoración supratentorial. En la parálisis dolorosa aislada aguda del tercer nervio con compromiso pupilar debe excluirse el aneurisma de la arteria comunicante posterior. La apoplejía hipofisaria es una causa más rara. Entre las causas médicas de la parálisis aislada del tercer sin compromiso pupilar par se hallan la diabetes mellitus, hipertensión, arteritis de células gigantes y herpes zóster.
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La parálisis del IV par craneal causa desviación ascendente del ojo con imposibilidad de la depresión en la aducción. En casos adquiridos surge diplopía vertical y torsional que es más aparente cuando el sujeto mira hacia abajo. El traumatismo es una causa importante de parálisis adquirida del cuarto par (por lo regular bilateral), pero también debe considerarse un tumor de la fosa posterior y causas médicas, como en las parálisis del tercer par. Se identifican signos clínicos similares en casos congénitos por alguna anomalía del nervio, músculo o tendón propia del desarrollo.
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La parálisis del VI par craneal produce estrabismo convergente en la posición primaria con falta de abducción del ojo afectado, con lo cual aparece diplopía horizontal que se intensifica cuando la mirada se orienta hacia el lado afectado y al intentar mirar a distancia (eFig. 7–70). Es un signo importante de elevación de la presión intracraneal y también puede ser resultado de un traumatismo, neoplasias, lesiones en el tronco encefálico, lesiones del vértice petroso o causas médicas (como diabetes mellitus, hipertensión, arteritis de células gigantes y herpes zoster).
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