6-11: Soriasis

• Placas eritematosas brillantes con descamación grisácea (plateada), bien delimitadas, casi siempre en rodillas, codos y piel cabelluda.

• Alteraciones en las uñas, como depresiones y onicólisis (separación de la placa de la uña del lecho).

• Prurito leve (habitual).

• Puede acompañarse de artritis soriásica.

• El estudio histopatológico es útil.

La soriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica benigna, de origen genético, que se observa con frecuencia; también se desencadena por factores ambientales. La lesión o irritación de la piel normal tiende a inducir lesiones de soriasis en el sitio (fenómeno de Koebner) (eFig. 6–17). La obesidad empeora la soriasis y la pérdida de peso notable en los obesos puede mejorar sustancialmente dicha dermatosis. La soriasis tiene algunas variantes, de las cuales, la más frecuente es la placa (eFig. 6–15; eFig. 6–18; eFig. 6–19; eFig. 6–20) y la afección de las manos también es común (eFig. 6–21). La soriasis exantemática (en gotas) consiste en una miríada de lesiones de 3 a 10 mm de diámetro y ocurre de forma ocasional después de una faringitis estreptocócica. Rara vez aparecen modalidades graves que a veces ponen en peligro la vida (soriasis pustulosa y eritrodérmica generalizada).

Por lo general, no hay síntomas, pero puede haber prurito y ser intenso. Los sitios preferidos abarcan piel cabelluda, codos, rodillas, palmas de las manos y plantas de los pies, así como las uñas. Las lesiones son placas rojas, muy bien definidas, recubiertas con escamas plateadas (fig. 6–7). Tal vez se observe afectación del glande del pene y la vulva. En ocasiones solo se afectan los pliegues de flexión (axilas, ingles) (conocido como soriasis invertida). El puntilleo fino (“hoyuelos”) en las uñas es muy sugestivo de soriasis (fig. 6–8) (eFig. 6–22), igual que la onicólisis. Es diagnóstica la combinación de placas rojas con escamas plateadas en los codos y rodillas, con descamación de la piel cabelluda o hallazgos ungueales. Con frecuencia, los individuos con esta enfermedad poseen un pliegue interglúteo de color rosado o rojizo. No todos los pacientes tienen manifestaciones en todos los sitios, pero la aparición de unas cuantas suele establecer el diagnóstico cuando otras lesiones no son típicas. Algunos enfermos presentan dermatitis con predominio en manos o pies y solo manifestaciones mínimas en otras regiones. Tal vez se detecte artritis concomitante, con mayor frecuencia distal y oligoarticular, aunque puede aparecer la variedad reumatoide con factor reumatoide negativo. El efecto psicosocial de la soriasis es un factor importante para decidir el tratamiento del paciente.

Las lesiones soriásicas se encuentran bien delimitadas y afectan superficies extensoras, a diferencia de la dermatitis atópica con placas mal definidas de distribución en áreas de flexión (eFig. 6–10). En los pliegues corporales, el raspado y el cultivo para Candida y la exploración de la piel cabelluda y las uñas permiten distinguir la soriasis invertida del intertrigo y la candidosis (eFig. 6–23). Las alteraciones distróficas en las uñas suelen simular onicomicosis y en el diagnóstico es conveniente una preparación en fresco con hidróxido de potasio (KOH) o el cultivo para hongos (eFig. 6–24). Las manifestaciones cutáneas de la artritis reactiva, pitiriasis rosada, lupus eritematoso sistémico y sífilis simulan soriasis.

Hay varias opciones terapéuticas que pueden elegirse de acuerdo con la extensión (superficie corporal afectada) y presencia de otros datos (p. ej., artritis). Algunos fármacos, como los β bloqueadores, los antipalúdicos, las estatinas y el litio, pueden agravar la soriasis. Los sujetos con soriasis moderada a intensa deben ser atendidos por un dermatólogo o con su participación.

A. Enfermedad limitada

En pacientes con placas más grandes y afección en < 10% de la superficie corporal, el régimen más sencillo consiste en usar crema o ungüento con un corticoesteroide tópico potente o ultrapotente. Es mejor restringir los corticoesteroides ultrapotentes a dos a tres semanas de aplicación dos veces al día y luego utilizarlos de modo intermitente, tres a cuatro veces en fines de semana o cambiar a un corticoesteroide de potencia media. Los corticoesteroides tópicos por lo general no producen una remisión duradera. Por tanto, se añaden otras medidas a la corticoterapia tópica. Al inicio, los pacientes reciben tratamiento con corticoesteroides dos veces al día, aunado a un análogo de la vitamina D (ungüento de calcipotriol 0.005% o ungüento de calcitriol 0.003%) dos veces al día. Esto cura las lesiones con rapidez. Al final se interrumpe la aplicación de corticoesteroides tópicos y se continúa a largo plazo la aplicación del análogo de vitamina D, una o dos veces al día. En general, el calcipotrieno no se puede aplicar a la región inguinal ni en el rostro porque ocasiona irritación. El tratamiento de la soriasis extensa con análogos de la vitamina D puede ocasionar hipercalcemia, por lo que la dosis máxima de calcipotrieno es de 100 g/semana y del calcitriol es de 200 g/semana. El calcipotrieno es incompatible con muchos corticoesteroides tópicos (pero no con el halobetasol), de tal manera que, si se utiliza de modo simultáneo, debe aplicarse en un tiempo diferente. Los preparados de alquitrán de hulla como la crema Fototar y LCD al 10% en la loción Nutraderm solas o mezcladas directamente con triamcinolona al 0.1%, son complementos útiles cuando se aplican dos veces al día. Se ha demostrado que la oclusión sola elimina placas aisladas en 30% a 40% de los pacientes. El operador coloca en las lesiones apósitos de hidrocoloide oclusivos finos y se dejan intactos el mayor tiempo posible (un mínimo de cinco días y puede prolongarse a siete días) y después se sustituye. A veces se observan respuestas en término de semanas. Para pacientes con numerosas placas pequeñas, la fototerapia es la mejor alternativa.

Para la piel cabelluda se inicia con un champú de alquitrán, todos los días si es posible. En caso de escamas gruesas, se utiliza gel de ácido salicílico al 6% (p, ej., Keralyt), solución de fenol-aceite mineral-glicerina o acetónido de fluocinolona al 0.01% en aceite (Derma-Smoothe/FS), cubriendo la piel cabelluda con una gorra para baño por la noche y con uso del champú en la mañana. A fin de aumentar la potencia, se dispone de triamcinolona al 0.1%, o fluocinolona, dipropionato de betametasona, amcinonida y clobetasol en presentación de solución para uso en la piel cabelluda, dos veces al día. El ungüento de tacrolimo al 0.1% o 0.03%, o la crema de pimecrolimoal 1% pueden ser efectivos en la soriasis intertriginosa, genital y facial, ya que no se recomiendan los corticoesteroides potentes debido a la atrofia cutánea.

B. Enfermedad moderada

La soriasis que afecta 10% a 30% del área de superficie corporal del sujeto a menudo se trata con fototerapia ultravioleta, ya sea en un consultorio médico o en casa con una lámpara adecuada. También pueden administrarse los fármacos sistémicos.

C. Enfermedad moderada-grave

Si la psoriasis que afecta un sitio determinado es grave o afecta a más de > 30% de la superficie corporal, es difícil el tratamiento con fármacos tópicos. Estos pacientes se benefician del tratamiento en conjunto con un dermatólogo, en especial si se considera el uso de terapia sistémica. El tratamiento de elección es la exposición a luz ultravioleta B de banda estrecha (NB, narrowband) (NB-UVB) en forma ambulatoria tres veces a la semana. La curación ocurre en casi siete semanas, aunque puede requerirse tratamiento de sostén. La soriasis grave que no responde a la luz ultravioleta de forma ambulatoria puede tratarse en un centro de asistencia ambulatoria de soriasis con el régimen de Goeckerman, el cual comprende el uso de alquitrán de hulla sin refinar durante muchas horas y exposición a luz UVB. Este tratamiento puede ofrecer la mejor posibilidad para remisiones prolongadas.

La fotoquimioterapia con psoraleno y UVA (PUVA) puede ser eficaz aún en pacientes que no han mejorado con el tratamiento convencional a base de NB-UVB. La utilización prolongada de PUVA (> 250 dosis) se acompaña de un riesgo mayor de cáncer de piel (en especial carcinoma espinocelular y tal vez melanoma), en particular en personas de piel blanca. Como consecuencia, es imprescindible examinar la piel con periodicidad (cada tres a seis meses). Una complicación frecuente son los lentigos atípicos. En individuos de piel clara, ésta puede envejecer con rapidez. No se han publicado casos de aparición de cataratas con el uso apropiado de anteojos protectores. Los PUVA pueden utilizarse en combinación con otros tratamientos, como acitretina o metotrexato.

El metotrexato es muy eficaz en soriasis graves en dosis de hasta 25 mg una vez a la semana, de acuerdo con los protocolos publicados. El metotrexato administrado en el largo plazo puede producir cirrosis. Después de recibir una dosis acumulada de 3.5 a 4 g, debe referirse al paciente con un especialista para considerar la posibilidad de obtener una biopsia hepática. La administración de ácido fólico, 1 a 2 mg/d, evita la náusea causada por el metotrexato, sin alterar su eficacia.

La acitretina es un retinoide sintético muy eficaz para el tratamiento de la soriasis pustulosa en dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg/d. Es indispensable medir de forma periódica las enzimas hepáticas y los lípidos séricos. La acitretina es un teratógeno y persiste dos o tres años en la grasa; por lo tanto, las mujeres en edad fértil deben esperar al menos tres años después de concluir el tratamiento con acitretina para embarazarse. Cuando los retinoides se proporcionan como fármacos aislados, causan aplanamiento de las placas soriásicas, pero casi nunca dan por resultado su desaparición completa. El mayor uso de los retinoides es en combinación con fototerapia (UVB o PUVA), con la cual actúan de manera sinérgica.

La ciclosporina mejora de forma notable la soriasis y es útil para controlar casos graves. La regla después de interrumpir el tratamiento es una recurrencia rápida (rebote), de forma que debe añadirse otro fármaco si se suspende la ciclosporina. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) etanercept, infliximab y adalimumab, son eficaces en la soriasis pustulosa y en placas crónicas y también son eficaces para la artritis asociada. El infliximab tiene la respuesta más rápida y puede prescribirse en caso de exacerbaciones pustulosas o eritrodérmicas severas. El etanercept se utiliza con mayor frecuencia en el tratamiento a largo plazo, en dosis de 50 mg dos veces a la semana durante tres meses; después, la dosis disminuye a 50 mg una vez a la semana. Los tres inhibidores del TNF también pueden inducir o empeorar la soriasis. Es probable que los anticuerpos monoclonales contra IL-12/23 (ustekinumab [Stelara], guselkumab), inhibidores de la cinasa Janus (tofacitinib, aprobado para uso en artritis reumatoides, pero con datos sólidos que respaldan su empleo en la soriasis) y los anticuerpos monoclonales contra IL-17 (secukinumab, brodalumab e ixekizumab) sean los tratamientos biológicos más efectivos. El inhibidor de la fosfodiesterasa 4 oral apremilast es una opción aprobada para la soriasis en placa, con efectos mínimos de inmunodepresión y no requiere vigilancia de laboratorio.

La evolución tiende a ser crónica e impredecible y la enfermedad puede ser resistente al tratamiento. Los pacientes (en especial aquellos > 40 años de edad) deben monitorizarse para detectar síndrome metabólico, que guarda relación con la gravedad de su enfermedad cutánea. El tratamiento sistémico se acompaña de complicaciones y es necesaria la vigilancia activa para detectar infecciones.