6-26: Dermatitis por contacto

• Eritema y edema con prurito, a menudo seguidos de vesículas y ampollas, exudativas o costrosas.

• Dermatitis por contacto con irritante: ocurre sólo en el área que tiene contacto directo con el irritante.

• Dermatitis por contacto alérgica: se extiende más allá del área de contacto directo con el alergeno; prueba de parche positiva.

La dermatitis por contacto (irritante o alérgica) es una dermatitis aguda o crónica derivada del contacto directo de la piel con sustancias químicas o alergenos. Cerca de 80% de los casos se debe a la exposición excesiva a irritantes primarios o universales, o a sus efectos aditivos (p. ej., jabones, detergentes, solventes orgánicos), y corresponde a la dermatitis irritativa por contacto. Las causas más frecuentes de dermatitis alérgica por contacto son la hiedra y el roble venenosos; los antimicrobianos de aplicación tópica (en especial, bacitracina y neomicina); los anestésicos (benzocaína); los conservadores; las joyas (níquel); el caucho; los aceites esenciales; la cera de abejas, la vitamina E, así como la cinta adhesiva. La exposición laboral es una causa importante de dermatitis alérgica por contacto.

A. Síntomas y signos

1. Dermatitis alérgica por contacto

La fase aguda se caracteriza por prurito intenso, vesículas muy pequeñas y lesiones exudativas y costrosas. Las lesiones, distribuidas en las partes expuestas o con patrones asimétricos inusuales, consisten en máculas eritematosas, pápulas y vesículas, y pueden desarrollarse más allá del área de contacto, lo que la distingue de la dermatitis por irritante. La zona afectada también puede encontrarse edematosa y tibia, lo que en ocasiones simula (y a veces se complica con) infección bacteriana o viral (eFig. 6–57 y 6–58). El patrón del exantema puede ser diagnóstico (p. ej., vesículas en estrías lineales típicas en las extremidades en el caso de dermatitis por roble o hiedra venenosa [fig. 6–18 y eFigs. 6–59, 6–56]. La localización con frecuencia sugiere la causa; la afectación de la piel cabelluda indica tintes o champús para el cabello; la afectación de la cara, cremas, cosméticos, jabones, materiales para afeitado, barniz para uñas y la afectación del cuello, joyería y tintes para el cabello. Es posible que las reacciones no se desarrollen durante 48 a 72 h después de la exposición.

2. Dermatitis por contacto con irritante

El exantema es eritematoso y descamativo (con menor frecuencia vesicular) y aparece sólo en los sitios de contacto directo con el irritante. La dermatitis por contacto crónica o en resolución se presenta con descamación, eritema y quizá piel engrosada. El prurito, ardor y los pinchazos pueden ser intensos, tanto en la dermatitis por contacto alérgica como en la de contacto. Las reacciones pueden aparecer en las 24 h siguientes a la exposición por contacto.

B. Datos de laboratorio

La tinción de Gram y el cultivo descartarán impétigo o una infección secundaria (impetiginización). Una vez que desaparece el cuadro agudo, quizá sea útil la prueba del parche cuando se desconoce el alergeno desencadenante.

La distribución asimétrica, el eritema manchado alrededor de la cara, las lesiones lineales y un antecedente de exposición, ayudan a distinguir entre la dermatitis por contacto aguda y otras lesiones de la piel. El diagnóstico erróneo más frecuente es impétigo o la celulitis. Es preciso distinguir la dermatitis por contacto alérgica de la escabiosis, sobre todo si el prurito es generalizado (eFig. 6–41), si hay dermatitis atópica y pónfolix (eFig. 6–40).

La eliminación rápida y completa del aceite causal mediante el lavado con jabón líquido puede ser eficaz si se realiza dentro de los 30 min posteriores al contacto con el roble o la hiedra venenosa. Goop (removedor de aceite) y Tecnu (inactivador químico) también son efectivos, pero mucho más costosos sin que ofrezcan una mayor eficacia. Las cremas protectoras disponibles para venta sin prescripción también pueden ser efectivas y se aplican antes de la exposición y previenen/reducen la gravedad de la dermatitis.

La piedra angular de la prevención es identificar el agente que causa la dermatitis y evitar la exposición o usar ropas y guantes protectores. Es importante señalar que algunos alergenos se transmiten a través de los guantes de látex. En casos relacionados con la industria es posible lograr la prevención si se transfiere al empleado a otro departamento o se le ofrece nueva capacitación.

A. Generalidades

Aunque las medidas locales son importantes, es difícil tratar una afectación grave o diseminada sin corticoesteroides sistémicos porque incluso estos fármacos por vía tópica de la potencia más alta, al parecer no actúan bien en lesiones vesiculares y exudativas. La dermatitis por contacto a causa de irritantes se controla al proteger del irritante y con corticoesteroides tópicos, como en la dermatitis atópica (antes descrita). Más adelante se detalla el tratamiento de la dermatitis alérgica por contacto.

B. Medidas locales

1. Dermatitis exudativa aguda

Se recomiendan limpieza suave y compresas secantes (como Domeboro). Es útil la loción de calamina o la pasta de óxido de cinc entre apósitos húmedos, en especial cuando están afectadas las áreas intertriginosas o no es intensa la exudación. Las lesiones en las extremidades pueden vendarse con apósitos húmedos durante 30 a 60 min, varias veces al día. En ocasiones, los corticoesteroides tópicos de potencia alta en gel o crema (p. ej., fluocinonida, clobetasol o halobetasol) ayudan a suprimir la dermatitis aguda por contacto y aliviar el prurito. Después se disminuye de manera gradual el número de aplicaciones al día o se administra un corticoesteroide de potencia media, como la crema de triamcinolona al 0.1% para prevenir el rebote de la dermatitis. Una formulación calmante incluye 55 g de crema de acetónido de triamcinolona al 0.1% en 235 mL de loción que contenga alcanfor al 0.5%, mentol al 0.5% y fenol al 0.5%, mezclada por el paciente.

2. Dermatitis subaguda (remitente)

Los elementos fundamentales del tratamiento son corticoesteroides de potencia media (triamcinolona, 0.1%) a potencia alta (clobetasol, amcinonida, fluocinonida, desoximetasona).

3. Dermatitis crónica (seca y liquenificada)

Se usan ungüentos de corticoesteroides de potencia alta a muy elevada. En las manos es útil la oclusión.

C. Tratamiento sistémico

En casos graves agudos se proporciona prednisona por VO durante 12 a 21 días. Un régimen útil consiste en 60 mg de prednisona por cuatro a siete días, 40 mg por cuatro a siete días y 20 mg cuatro a siete días sin más reducciones graduales. El aspecto fundamental es administrar suficiente corticoesteroide (y lo antes posible), a fin de lograr un efecto clínico y disminuir de manera gradual a lo largo de dos o tres semanas para evitar efecto de rebote.

La dermatitis alérgica por contacto sana de manera espontánea si se evita una nueva exposición, pero con frecuencia se necesitan dos a tres semanas para que cure por completo. La eliminación del agente causal es primordial para evitar las recurrencias.