La fase aguda se caracteriza por prurito intenso, vesículas muy pequeñas y lesiones exudativas y costrosas. Las lesiones, distribuidas en las partes expuestas o con patrones asimétricos inusuales, consisten en máculas eritematosas, pápulas y vesículas, y pueden desarrollarse más allá del área de contacto, lo que la distingue de la dermatitis por irritante. La zona afectada también puede encontrarse edematosa y tibia, lo que en ocasiones simula (y a veces se complica con) infección bacteriana o viral (eFig. 6–57 y 6–58). El patrón del exantema puede ser diagnóstico (p. ej., vesículas en estrías lineales típicas en las extremidades en el caso de dermatitis por roble o hiedra venenosa [fig. 6–18 y eFigs. 6–59, 6–56]. La localización con frecuencia sugiere la causa; la afectación de la piel cabelluda indica tintes o champús para el cabello; la afectación de la cara, cremas, cosméticos, jabones, materiales para afeitado, barniz para uñas y la afectación del cuello, joyería y tintes para el cabello. Es posible que las reacciones no se desarrollen durante 48 a 72 h después de la exposición.
El exantema es eritematoso y descamativo (con menor frecuencia vesicular) y aparece sólo en los sitios de contacto directo con el irritante. La dermatitis por contacto crónica o en resolución se presenta con descamación, eritema y quizá piel engrosada. El prurito, ardor y los pinchazos pueden ser intensos, tanto en la dermatitis por contacto alérgica como en la de contacto. Las reacciones pueden aparecer en las 24 h siguientes a la exposición por contacto.
La tinción de Gram y el cultivo descartarán impétigo o una infección secundaria (impetiginización). Una vez que desaparece el cuadro agudo, quizá sea útil la prueba del parche cuando se desconoce el alergeno desencadenante.