6-38: Carcinoma basocelular

• Pápula de color perla, placa eritematosa > 6 mm o úlcera que no cicatriza, en áreas expuestas al sol (cara, tronco o parte inferior de las piernas).

• Antecedente de hemorragia.

• Persona de piel blanca con un antecedente de exposición al sol (con frecuencia intensa, intermitente).

Los carcinomas basocelulares son la modalidad más frecuente de cáncer. Aparecen en la piel expuesta al sol en personas de piel blanca normales; son causados por la luz ultravioleta. El carcinoma basocelular puede dividirse en subtipos clínicos e histológicos, de los que dependen el comportamiento clínico y el tratamiento. Los subtipos clínicos incluyen el superficial, nodular, pigmentado y morfeaforme. Los subtipos histológicos incluyen superficial, nodular, micronodular e infiltrativo. Los carcinomas basocelulares morfeaforme, micronodular e infiltrativo no son susceptibles de tratamiento tópico o electrodesecación y curetaje, y casi siempre requieren excisión quirúrgica o cirugía micrográfica de Mohs. Debido a que hasta la mitad de los pacientes desarrolla un segundo carcinoma basocelular, la exploración física de la piel se debe realizar por lo menos de forma anual para detectar nuevas lesiones, o lesiones recurrentes.

La presentación más frecuente es una pápula o un nódulo que puede tener una escara o erosión central (fig. 6–31 y eFig. 6–82). En ocasiones, los nódulos tienen granulaciones de pigmento (carcinoma basocelular pigmentado). En personas caucásicas ancianas, los nevos intradérmicos sin pigmento en la cara pueden semejar carcinoma basocelular; crecen con lentitud y adquieren un tamaño de 1 a 2 cm o un diámetro mayor, con frecuencia después de años de crecimiento (eFig. 6–83). Tienen un aspecto céreo “perlado”, con vasos telangiectásicos que se aprecian con facilidad (eFigs. 6–84 y 6–85). El aspecto perlado transparente de estas lesiones es la característica de mayor importancia para el diagnóstico y puede apreciarse mejor si se estira la piel (eFig. 6–86). En la espalda y el tórax, los carcinomas basocelulares se manifiestan como placas o pápulas escamosas, rojizas, un poco brillantes. Los carcinomas basocelulares morfeaformes tienen apariencia semejante a cicatrices. Los carcinomas basocelulares son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos y es más probable que recurran en ellos, incluidos pacientes con linfoma no-Hodgkin y sujetos que han recibido trasplante de órgano o aloinjerto de células madre hematopoyéticas.

En lesiones que se sospecha son carcinomas basocelulares, es indispensable obtener una biopsia por afeitado o en sacabocado (eFigs. 6–87 y 6–88). Luego, el tratamiento se dirige a la erradicación con deformación estética mínima. La clasificación histopatológica de los carcinomas basocelulares determina su tratamiento. El imiquimod (aplicado cinco noches por semana por seis a 10 semanas, según la reacción del paciente) y el 5-fluoruracilo (aplicado en forma tópica dos veces al día hasta por 12 semanas) pueden ser adecuados para algunos pacientes con carcinomas basocelulares superficiales, pero el área tratada debe observarse en busca de evidencia de curación completa. Las lesiones de tipo superficial o nodular pueden tratarse con curetaje y electrodesecación, ablación o cirugía micrográfica de Mohs, mientras que los clasificados como micronodulares o infiltrativos deben tratarse con excisión o cirugía micrográfica de Mohs, según el tamaño y localización de la lesión.

La ablación se acompaña de una tasa de recurrencia de 5% o menos. La técnica de tres ciclos de curetaje y electrodesecación depende de la habilidad del operador y no se recomienda para lesiones en la cabeza y cuello ni para carcinomas basocelulares con rasgos histopatológicos morfeaformes, infiltrativos o micronodulares. Después de cuatro a seis semanas de curación, deja una cicatriz amplia, hipopigmentada, en ocasiones hipertrófica.

La cirugía de Mohs (extirpación del tumor seguida de examen histopatológico inmediato de un corte por congelación de los márgenes, con nueva extirpación subsiguiente de áreas positivas a tumor y cierre final del defecto) proporciona las tasas de curación más altas (98%) y redunda en menor pérdida de tejido. Es un tratamiento apropiado para tumores en los párpados, pliegues nasolabiales, cantos, oído externo y sienes; para lesiones recurrentes; cuando es necesario respetar el tejido para el resultado estético y para lesiones con histopatología morfeaforme, infiltrativa o micronodular en ciertas localizaciones.

El tratamiento fotodinámico y la aplicación tópica de sustancias fotosensibilizadoras, seguidos de terapia de luz pulsada (azul o roja), puede ser de utilidad para el carcinoma basocelular superficial o nodular basal.

La radioterapia es efectiva, y en ocasiones, es más apropiada para pacientes mayores a 65 años, aunque los tumores recurrentes, posterior a uso de radioterapia son más difíciles de tratar, y suelen ser más agresivos. Debido a que este método terapéutico es el más costoso, debería ser utilizado en caso de contraindicación al resto de los tratamientos o falla de estos.

Los inhibidores de la vía de hedgehog (vismodegib, sonidegib) se reservan para el tratamiento del carcinoma basocelular avanzado o metastásico, o para pacientes con carga tumoral elevada (p. ej., síndrome de nevo basocelular).