6-44: Escabiosis

• Prurito muy intenso generalizado; la infestación casi siempre respeta la cabeza y cuello.

• Cavidades, vesículas y pústulas pruriginosas, en especial en los espacios interdigitales y los pliegues de las muñecas.

• Ácaros, huevecillos y puntos pardos de heces (scybala) visibles al microscopio.

• Las pápulas o los nódulos rojos en escroto, glande y cuerpo del pene son lesiones patognomónicas.

La sarna o escabiosis se debe a la infestación con Sarcoptes scabiei, que afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo. El contacto físico estrecho durante 15 a 20 min con una persona infectada es el modo de transmisión común. Sin embargo, la sarna se puede contraer por dormir en las sábanas de un individuo infestado. Es frecuente la escabiosis relacionada con instituciones, sobre todo instituciones de cuidados prolongados, y el diagnóstico erróneo es frecuente. Los pacientes típicos suelen ser adultos mayores y pacientes con inmunodepresión. Cuando estos enfermos se hospitalizan, pueden surgir epidemias hospitalarias. Estas epidemias son difíciles de erradicar, porque muchos trabajadores de la salud se infestan y diseminan la infestación a otros enfermos.

A. Síntomas y signos

Casi siempre hay prurito y puede ser muy intenso. Las lesiones constan de excoriaciones más o menos generalizadas con pequeñas vesículas pruriginosas, pústulas y “cavidades” en los espacios interdigitales y en la base de las palmas de las manos, las muñecas (fig. 6–35) (eFigura 6–96), los codos, alrededor de las axilas; en las mujeres, en las areolas mamarias, en los hombres en el cuerpo del pene y el escroto (eFig. 6–41). La cavidad es una estructura corta e irregular de 2 a 3 mm de longitud y del ancho de un cabello. Pueden surgir lesiones nodulares características en el escroto o el pene, así como en la línea axilar posterior. La sarna casi nunca afecta la cabeza ni el cuello (aunque en lactantes, adultos mayores y pacientes con sida pueden incluirse estas áreas).

La escabiosis hiperqueratósica o costrosa se presenta como escama delgada en hojuelas (eFig. 6–97). Estas áreas contienen millones de ácaros y estos pacientes son muy contagiosos. A menudo no existe prurito. Los pacientes con sarna hiperqueratósica diseminada están en riesgo de superinfección con S. aureus, que en algunos casos progresa a septicemia si no se trata. La escabiosis costrosa es la causa del 83% de los brotes de escabiosis en instituciones.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico debe confirmarse con la demostración del parásito, sus huevecillos o heces al microscopio en un espécimen montado (eFig. 6–98), examinado con agua corriente, aceite mineral o KOH. Se obtienen los mejores resultados cuando se rascan múltiples lesiones; es necesario seleccionar las mejores no excoriadas de los pliegues interdigitales, las muñecas, los codos o los pies. Se usa una navaja del número 15 para rascar cada lesión hasta dejarla plana. Los pacientes con escabiosis hiperqueratósica/costrosa deben valorarse para conocer su estado de inmunodepresión (en especial en infecciones por VIH y HTLV-1), si no hay una causa yatrógena de inmunodepresión. Los pacientes con sarna hiperqueratósica y superinfección bacteriana asociada en ocasiones tienen hallazgos de laboratorio que concuerdan con infección y, si es grave, con septicemia.

La sarna debe distinguirse de las diversas modalidades de pediculosis, de las mordeduras de pulgas y chinches, y de otras causas de prurito.

El tratamiento está dirigido a destruir los ácaros de la sarna y controlar la dermatitis, la cual puede persistir durante meses luego de la erradicación eficaz de los ácaros. Es indispensable enviar a la lavandería o limpiar las ropas de cama y las prendas personales o separarlas durante 14 días en bolsas de plástico. Se necesita calor intenso (60°C) para destruir los ácaros y los huevos. El tratamiento se dirige a todas las personas infectadas en una familia o en un grupo institucionalizado. De lo contrario es probable la reinfestación, razón por la que la escabiosis en pacientes de asilos, personas institucionalizadas o con alteraciones mentales y pacientes con sida pueden ser mucho más difíciles de tratar.

1. Permetrina en crema al 5%

Es muy eficaz y segura contra la escabiosis. Se realiza una aplicación única del cuello hacia abajo, se deja por 8 a 12 h y se enjuaga; se repite a la semana. Los pacientes continúan con prurito durante varias semanas después del tratamiento. La utilización de crema de triamcinolona al 0.1% ayuda a eliminar la dermatitis.

Las mujeres embarazadas sólo deben tratarse si comprobaron la sarna en su persona. Es posible utilizar permetrina en crema al 5% una vez durante 12 h, puede aplicarse azufre al 5% o 6% en vaselina todas las noches, por tres noches, desde el cuello hasta los pies.

Casi todos los fracasos terapéuticos en individuos sanos se relacionan con el uso incorrecto o el tratamiento incompleto de la unidad familiar. En estos casos se sugiere repetir el tratamiento con permetrina una vez a la semana, durante dos semanas, enseñando de nuevo el método y la extensión de la aplicación.

2. Ivermectina

En pacientes inmunocompetentes es eficaz una dosis de ivermectina de 200 mcg/kg casi en 75% de los casos y, en 95% de los pacientes, dos dosis con dos semanas de diferencia. Como el fármaco no es ovicida, la segunda dosis elimina los huevecillos que eclosionan posterior a la primera dosis recibida.

La ivermectina se usa a menudo en combinación con permetrina. En hospedadores con inmunodeficiencia y en quienes tienen escabiosis costrosa (hiperqueratósica) suelen ser eficaces múltiples dosis de ivermectina (cada dos semanas para dos o tres dosis), aunadas al tratamiento tópico con permetrina cada tercer día una vez a la semana, dependiendo del grado de afectación, cuando fracasan los tratamientos tópico y oral solos. Se usa un queratolítico tópico (urea) para ayudar a remover las escamas, lo que disminuye la carga de ácaros de la sarna hiperqueratósica.

La ivermectina por VO puede ser muy beneficiosa cuando se aplican medidas terapéuticas colectivas para erradicar infestaciones de instituciones o poblados. En zonas endémicas, la intervención masiva con ivermectina es efectiva para controlar tanto la escabiosis como las infecciones bacterianas relacionadas.

Cuando existe piodermia secundaria se corrige con antibióticos por vía sistémica. En las regiones donde son frecuentes las cepas nefritógenas de estreptococos, la infestación con sarna o el contacto con perros infestados genera, en ocasiones, una glomerulonefritis posestreptocócica aguda.

Las pápulas pruriginosas que persisten después de la sarna pueden tratarse con corticoesteroides de potencia media a alta o con acetónido de triamcinolona intralesional (2.5 a 5 mg/mL).