6-47: Eritema nudoso

• Nódulos rojos dolorosos sin ulceración en las superficies anteriores de las piernas.

• Regresión lenta durante varias semanas hasta semejar contusiones.

• Las mujeres se afectan de manera predominante con una proporción de 10:1 respecto de los varones.

• Algunos casos se acompañan de infección, enfermedad intestinal inflamatoria o exposición a fármacos.

• Es esencial la valoración en busca de una causa subyacente.

El eritema nudoso es un complejo sintomático caracterizado por nódulos eritematosos, dolorosos, que aparecen con más frecuencia en las superficies extensoras de la parte baja de las piernas. Por lo general, dura alrededor de seis semanas y puede recurrir. La mayoría de los casos es de naturaleza idiopática. Sin embargo, el eritema nodoso puede considerarse un signo cutáneo de enfermedad sistémica. La evaluación y tratamiento incluye el establecimiento del diagnóstico, tratamiento de los síntomas y búsqueda de la causa subyacente. En ocasiones, la enfermedad puede asociarse a varias infecciones (estreptococosis, coccidioidomicosis primaria, otras infecciones micóticas profundas, tuberculosis, infecciones por Yersinia pseudotuberculosis y Yersinia enterocolitica, diverticulitis o sífilis). Tal vez acompañe a la sarcoidosis, la enfermedad de Behçet y a trastornos inflamatorios del intestino. El eritema nudoso puede relacionarse con el embarazo o el uso de anticonceptivos orales.

A. Síntomas y signos

Las tumefacciones subcutáneas son muy dolorosas y pueden ir precedidas de fiebre, malestar y artralgia. Se ubican con mayor frecuencia en las superficies anteriores de las piernas, abajo de las rodillas, pero también pueden observarse en brazos, tronco y cara (eFig. 6–101). Las lesiones, con diámetro de 1 a 10 cm, al inicio son rosas y luego rojas; con la regresión pueden observarse todos los diversos tonos propios de una contusión (fig. 6–36); como regla, las lesiones no se ulceran.

B. Datos de laboratorio

La valoración del paciente que presenta eritema nudoso agudo debe comprender anamnesis (con inclusión de exposiciones a fármacos) y exploración exhaustiva. Los hallazgos más significativos incluyen antecedente de infección de las vías respiratorias altas, diarrea, COMBE positivo, o síntomas de micosis profundas endémicas de esta región. En todos los pacientes debe obtenerse una radiografía torácica, prueba con derivado proteínico purificado o prueba de liberación de γ interferón (como QuantiFERON) (véase Tuberculosis pulmonar en el cap. 9), y dos títulos consecutivos de ASO/DNAse B a intervalos de dos a cuatro semanas. Debe buscarse coccidioidomicosis en pacientes de regiones endémicas. Cuando no se encuentra una causa fundamental, sólo un porcentaje pequeño de pacientes padecerá una enfermedad subyacente importante (por lo general, sarcoidosis), en el transcurso del siguiente año.

A diferencia de otras formas de paniculitis, un rasgo que define al eritema nodoso es que no se ulcera. El eritema indurado de la tuberculosis se observa en las superficies posteriores de las piernas y puede ulcerarse. La paniculitis lúpica se manifiesta con nódulos dolorosos en las áreas grasas de los glúteos y en la parte posterior de los brazos, los cuales, al sanar, dejan cicatrices deprimidas (eFig. 6–102). En la poliarteritis nudosa, los nódulos subcutáneos se acompañan con frecuencia de una livedo reticular fija. En etapas tardías es posible diferenciar el eritema nudoso de equimosis y contusiones simples.

Primero debe identificarse y tratarse la causa subyacente. El tratamiento principal es con antiinflamatorios no esteroideos en las dosis habituales. En muchos casos, cinco a 15 gotas de solución saturada de yoduro de potasio tres veces al día proporcionan una involución rápida. Si las lesiones son dolorosas, es aconsejable el reposo completo en cama. Se puede recomendar reposo absoluto a personas con lesiones muy dolorosas. El tratamiento sistémico contra las propias lesiones puede incluir corticoesteroides (cap. 26) (a menos que estén contraindicados por una infección relacionada), dapsona, colquicina o hidroxicloroquina.

Las lesiones suelen desaparecer en casi seis semanas, pero en ocasiones reaparecen.