6-54: Trastornos de las uñas

CLASIFICACIÓN

Los trastornos adquiridos de las uñas pueden clasificarse en locales o los vinculados con enfermedades sistémicas o generalizadas de la piel.

A. Trastornos locales de las uñas

1. La onicólisis (separación distal de la placa ungueal del lecho de la uña, casi siempre de los dedos de la mano) es causada por exposición excesiva a agua, jabones, detergentes, álcalis y productos industriales para aseo. La infección por Candida de los pliegues de la uña y el área subungueal, los endurecedores de uñas y la fotosensibilidad inducida por fármacos pueden originar onicólisis, así como el hipertiroidismo, el hipotiroidismo y la soriasis.

2. La distorsión de la uña, que incluye división ungueal, es resultado de la inflamación crónica o la infiltración de la matriz ungueal subyacente al pliegue del eponiquio. Estas alteraciones también pueden ser causadas por padecimientos inflamatorios (p. ej., soriasis, liquen plano, eccema), verrugas, tumores o quistes, que comprimen la matriz de la uña.

3. Se observan cambios de coloración y uñas engrosadas friables en infecciones por dermatofitos y en la soriasis.

4. Las reacciones alérgicas (a resinas en las bases y barnices o gomas para las uñas) se caracterizan por onicólisis o uñas muy deformadas o hipertróficas.

5. La paroniquia es la inflamación de los pliegues lateral o proximal de la uña. Se divide en formas aguda y crónica. La paroniquia aguda se presenta como un papulonódulo eritematoso doloroso o un absceso franco en el pliegue ungueal, y la causa más frecuente es la infección con S. aureus (fig. 6–41, eFig. 6–113, eFig. 6–114). La paroniquia crónica por lo general se debe a la irritación por agua o productos químicos, con inflamación consecuente y posible infección agregada por Candida.

B. Alteraciones de las uñas relacionadas con enfermedades sistémicas o generalizadas de la piel

1. Las líneas de Beau (surcos transversales), en ocasiones se presentan después de cualquier enfermedad sistémica importante (eFig. 6–115).

2. La atrofia de las uñas puede relacionarse con traumatismo o una enfermedad vascular o neurológica.

3. Los dedos hipocráticos quizá se generen por hipoxemia prolongada, vinculada con trastornos cardiopulmonares (fig. 6–42 y eFig. 6–116) (cap. 9).

4. Las uñas “en cuchara” suelen observarse en pacientes anémicos.

5. El graneado o los hoyuelos de las uñas se observan en soriasis, alopecia areata y eccema de la mano (fig. 6–8 y eFig. 6–22).

6. La hiperpigmentación de la uña puede ser causada por diversos antineoplásicos, en especial taxanos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La onicomicosis puede generar alteraciones de la uña idénticas a las halladas en la soriasis. Para el diagnóstico de los trastornos de las uñas es esencial una exploración cuidadosa, para buscar lesiones más características en alguna otra parte del cuerpo. Debe sospecharse cáncer (p. ej., enfermedad de Bowen o carcinoma espinocelular), como el origen de cualquier lesión subungueal o periungueal solitaria persistente.

COMPLICACIONES

Las alteraciones en las uñas de los pies pueden conducir a uñas enterradas, las cuales a su vez suelen complicarse por infección bacteriana y, a veces, por tejido de granulación exuberante. El cuidado deficiente de las uñas y el calzado mal ajustado contribuyen a esta complicación. Puede ocurrir celulitis.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Por lo general, el tratamiento consiste en desbridamiento y cuidado de las manos y, ante todo, disminución de la exposición a irritantes (jabones, detergentes, álcalis, blanqueadores, solventes, etc.). Las canaladuras longitudinales causadas por lesiones temporales de la matriz, como verrugas, quistes sinoviales y otras contusiones, suelen sanar cuando se elimina la lesión agresora.

La paroniquia aguda se trata con antibióticos tópicos y drenaje del absceso, si existe. Para cortar y drenar una paroniquia estafilocócica aguda, insertar una espátula metálica plana o un palito afilado de madera dura en el pliegue ungueal, donde se une con la uña. Esto liberará el pus de una lesión madura (eFig. 6–113) (eFig. 6–114).

El tratamiento de la paroniquia crónica incluye la minimización del trabajo con humedad y productos de contacto tóxicos, el uso de guantes mientras se realizan tareas que exponen la piel al agua, minimización del traumatismo de los pliegues ungueales y una combinación de corticoesteroides y un fármaco contra Candida tópicos dos veces al día en el área afectada.

La tiña ungueal es una infección por tricofitos de una o más uñas (pero rara vez todas) de los dedos de las manos o los pies. La especie detectada más a menudo es T. rubrum. Casi nunca (< 5%) los hongos “saprófitos” causan onicomicosis. La evidencia que apoya un defecto genético en el sistema inmunitario innato y de adaptación podría explicar por qué algunas personas sufren tiña de los pies y onicomicosis crónicas.

Las uñas están opacas, frágiles e hipertróficas y la sustancia de la uña es friable (eFig. 6–24). Es imprescindible el diagnóstico de laboratorio, porque solo 50% de las uñas distróficas son consecuencia de dermatofitosis. Deben limpiarse y cortarse porciones de la uña con hidróxido de potasio al 10%, y examinarse al microscopio en busca de hifas. Los hongos también pueden cultivarse de los detritos recolectados de debajo de la placa ungueal. La tinción con ácido peryódico de Schiff de un corte histológico de la placa ungueal demostrará con facilidad el hongo. Cada técnica es positiva solo en 50% de los casos, de manera que quizá sea necesario llevar a cabo diferentes pruebas. La tinción de Schiff con ácido peryódico de la placa ungueal junto con el cultivo fúngico tienen una sensibilidad del 96%.

La onicomicosis es de difícil curación por la duración prolongada del tratamiento y la frecuencia de la recurrencia. Las uñas de los dedos de las manos responden con mayor facilidad que las de los pies. Para estas últimas, el tratamiento se limita a pacientes con molestia, incapacidad para hacer ejercicio y alteración inmunitaria.

En general, para que las medidas terapéuticas de la onicomicosis ungueal sean eficaces se necesita que sean sistémicas. Aunque el tratamiento tópico ha tenido un valor limitado hasta ahora, la evidencia sugiere que el efinaconazol al 10% funciona mejor que otras opciones terapéuticas tópicas. Tavaborol al 5% en solución se aprobó para el tratamiento de la onicomicosis, pero su velocidad de eliminación no parece ser tan buena como la de efinaconazol. No se ha comprobado el beneficio complementario de los procedimientos quirúrgicos y se desconoce la eficacia de los tratamientos con láser, en especial respecto de curaciones de largo plazo.

Por lo general hay curación en las uñas de los dedos de las manos, y de los pies sanan 35% a 50% de las veces y muestran mejoría clínica en 75% de las veces. En todos los casos es indispensable confirmar el diagnóstico antes del tratamiento. Es necesario conocer los costos de las diversas opciones terapéuticas y elegir la más rentable. Deben evitarse interacciones farmacológicas. No se recomienda el ketoconazol para tratar ninguna modalidad de onicomicosis, por su alto riesgo de hepatotoxicidad. Para las uñas de los dedos de las manos es útil la griseofulvina ultramicronizada, 250 mg por VO cada 8 h, durante seis meses. Otros tratamientos comprenden (en orden de preferencia), terbinafina oral, 250 mg/día, por seis semanas, itraconazol VO, 400 mg/día, por siete días cada mes durante dos meses, e itraconazol VO, 200 mg/día, por dos meses. El uso extraoficial de fluconazol, 150 a 400 mg una vez a la semana durante seis a nueve meses, quizá sea favorable, pero hay pocos datos sobre esta alternativa. Una vez limpias, las uñas de los dedos de las manos permanecen sanas durante algunos años.

La onicomicosis de las uñas de los dedos de los pies no responde al tratamiento con griseofulvina. La mejor medida terapéutica, que también está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA), corresponde a la terbinafina VO, 250 mg diarios, por 12 semanas. Se realizan pruebas de función hepática y una biometría hemática completa con plaquetas cuatro a seis semanas después de iniciar el tratamiento, aunque como el riesgo de lesión idiosincrática es muy baja (el aumento de las transaminasas ocurre en menos del 0.5% de los pacientes) y la presentación de la lesión hepática farmacológica casi siempre es sintomática (ictericia, malestar, dolor abdominal), no es necesaria la vigilancia rutinaria en ausencia de síntomas. La dosis terapéutica, debe de ajustarse en pacientes con disminución de la tasa de filtrado glomerular. El itraconazol, 200 mg cada 24 h por 12 semanas, o el itraconazol VO intermitente, 200 g cada 12 h por una semana al mes durante tres meses, es inferior a los tratamientos estándar con terbinafina, pero es una alternativa aceptable para quienes no pueden tomar terbinafina. En ocasiones, es necesario repetir los ciclos de terbinafina o itraconazol seis meses después del primer ciclo de tratamiento, cuando los cultivos de hongos de la uña son todavía positivos. El fluconazol puede ser utilizado fuera de lo convencional, en dosis de 150 mg semanales hasta que la uña crezca completamente (12-18 meses).