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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
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La otitis externa se manifiesta con otalgia, con frecuencia acompañada de prurito y exudado purulento. Por lo general hay antecedente de exposición reciente al agua (p. ej., otitis externa aguda u oído de nadador) o traumatismos mecánicos (p. ej., rascado o uso de aplicadores de algodón). La otitis externa es casi siempre resultado de bacilos gramnegativos (p. ej., Pseudomonas, Proteus) u hongos (p. ej., Aspergillus) que proliferan cuando hay humedad excesiva. En pacientes con diabetes o inmunodepresión, la otitis externa persistente puede transformarse en osteomielitis de la base del cráneo, situación denominada otitis externa maligna. La osteomielitis, que por lo regular es consecuencia de Pseudomonas aeruginosa, inicia en el suelo del conducto auditivo y puede extenderse al suelo de la fosa media, la lámina cuadrilátera del esfenoides e incluso la base de la mitad contralateral del cráneo.
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Manifestaciones clínicas
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La exploración revela eritema y edema de la piel del meato auditivo, muchas veces con exudado purulento (fig. 8–1). La manipulación del pabellón auricular suele causar dolor. Como la superficie externa del tímpano es piel del meato auditivo, por lo general se encuentra eritematosa aunque, a diferencia de la otitis media aguda, se mueve de forma normal con el otoscopio neumático. Si la piel del meato está muy eritematosa, puede ser imposible observar el tímpano. La otitis externa maligna se manifiesta de modo inicial por secreción persistente y fétida del oído, granulaciones en el conducto auditivo, otalgia profunda y, en casos avanzados, parálisis progresiva del VI, VII, IX, X, XI o XII pares craneales. El diagnóstico se confirma al demostrar erosión ósea en la CT.
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El tratamiento de la otitis externa implica proteger el oído de la humedad y evitar una lesión mecánica mayor por rascado. En casos de humedad en el oído (p. ej., oído de nadador), a menudo es útil la acidificación con un agente secante (p. ej., mezcla 50/50 de alcohol isopropílico/vinagre blanco). Cuando hay infección casi siempre es efectiva una solución antibiótica ótica o suspensión de un aminoglucósido (p. ej., neomicina/polimixina B) o fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina), con o sin un corticoesteroide (p. ej., hidrocortisona). Se eliminan con suavidad los residuos purulentos que llenan el meato auditivo para permitir que penetre el fármaco tópico. Las gotas deben administrarse en abundancia (cinco o más gotas tres o cuatro veces al día) para impregnar en forma profunda. Cuando el edema de la pared del conducto es tan grande que impide la entrada de las gotas en el meato auditivo, se coloca un pabilo para facilitar la introducción del fármaco. En casos resistentes, en particular cuando ocurre celulitis del tejido periauricular, la elección son las fluoroquinolonas por vía oral (p. ej., ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h por una semana) por su eficacia contra Pseudomonas. Cualquier caso de otitis externa persistente en un paciente con inmunodepresión o diabético exige la valoración del especialista.
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El tratamiento de la “otitis externa maligna” es médico y debe administrarse un antibiótico de acción contra Pseudomonas, por varios meses. Con frecuencia se necesita tratamiento intravenoso (p. ej., 200 a 400 mg de ciprofloxacina cada 12 h), pero algunos pacientes seleccionados pueden tratarse con ciprofloxacina oral (500 a 1 000 mg cada 12 h). Para evitar las recidivas se continúa la antibioticoterapia incluso en personas asintomáticas, hasta que la gammagrafía con galio indique disminución notable del cuadro inflamatorio. El desbridamiento operatorio del hueso infectado se reserva para casos de deterioro a pesar de las medidas médicas.
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