8-03: Enfermedades del canal auditivo

El cerumen es una secreción protectora producida en la porción externa del meato auditivo y que se limpia por sí mismo en la mayor parte de las personas. La higiene recomendada consiste en limpiar la abertura externa con el dedo índice envuelto en un paño sin penetrar en el conducto. Casi siempre, en su intento por limpiar el oído, la persona misma produce el tapón de cerumen. Puede aliviarse con gotas auriculares de detergente (p. ej., peróxido de hidrógeno al 3% o peróxido de carbamida al 6.5%), eliminación mecánica, aspiración o irrigación con agua a la temperatura corporal para evitar una respuesta calórica vestibular. La corriente debe dirigirse a la pared del meato auditivo adyacente al tapón de cerumen. La irrigación debe practicarse solo si el tímpano se encuentra intacto.

En la eliminación del cerumen deben evitarse los irrigadores de chorro, dado que causan perforación en la membrana timpánica. Después de la irrigación profesional, se seca el meato auditivo (p. ej., con la instilación de alcohol isopropílico o mediante una secadora de aire para cabello a baja potencia) a fin de reducir la posibilidad de causar otitis externa. La referencia al especialista está indicada cuando el taponamiento recurre con frecuencia, cuando no responde a las medidas habituales o cuando existe perforación de la membrana timpánica u otitis media crónica.

Los cuerpos extraños en el meato auditivo son más frecuentes en niños que en adultos. Los materiales duros pueden extraerse con un asa o un gancho, con el cuidado de no desplazar el objeto hacia la membrana timpánica; es útil la guía microscópica. En caso de cuerpos extraños orgánicos (p. ej., habichuelas, insectos) no debe irrigarse con agua porque puede hincharlos. Los insectos vivos se inmovilizan primero antes de extraerlos, para lo cual se llena el meato auditivo con lidocaína.

Generalidades

La otitis externa se manifiesta con otalgia, con frecuencia acompañada de prurito y exudado purulento. Por lo general hay antecedente de exposición reciente al agua (p. ej., otitis externa aguda u oído de nadador) o traumatismos mecánicos (p. ej., rascado o uso de aplicadores de algodón). La otitis externa es casi siempre resultado de bacilos gramnegativos (p. ej., Pseudomonas, Proteus) u hongos (p. ej., Aspergillus) que proliferan cuando hay humedad excesiva. En pacientes con diabetes o inmunodepresión, la otitis externa persistente puede transformarse en osteomielitis de la base del cráneo, situación denominada otitis externa maligna. La osteomielitis, que por lo regular es consecuencia de Pseudomonas aeruginosa, inicia en el suelo del conducto auditivo y puede extenderse al suelo de la fosa media, la lámina cuadrilátera del esfenoides e incluso la base de la mitad contralateral del cráneo.

Manifestaciones clínicas

La exploración revela eritema y edema de la piel del meato auditivo, muchas veces con exudado purulento (fig. 8–1). La manipulación del pabellón auricular suele causar dolor. Como la superficie externa del tímpano es piel del meato auditivo, por lo general se encuentra eritematosa aunque, a diferencia de la otitis media aguda, se mueve de forma normal con el otoscopio neumático. Si la piel del meato está muy eritematosa, puede ser imposible observar el tímpano. La otitis externa maligna se manifiesta de modo inicial por secreción persistente y fétida del oído, granulaciones en el conducto auditivo, otalgia profunda y, en casos avanzados, parálisis progresiva del VI, VII, IX, X, XI o XII pares craneales. El diagnóstico se confirma al demostrar erosión ósea en la CT.

Tratamiento

El tratamiento de la otitis externa implica proteger el oído de la humedad y evitar una lesión mecánica mayor por rascado. En casos de humedad en el oído (p. ej., oído de nadador), a menudo es útil la acidificación con un agente secante (p. ej., mezcla 50/50 de alcohol isopropílico/vinagre blanco). Cuando hay infección casi siempre es efectiva una solución antibiótica ótica o suspensión de un aminoglucósido (p. ej., neomicina/polimixina B) o fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina), con o sin un corticoesteroide (p. ej., hidrocortisona). Se eliminan con suavidad los residuos purulentos que llenan el meato auditivo para permitir que penetre el fármaco tópico. Las gotas deben administrarse en abundancia (cinco o más gotas tres o cuatro veces al día) para impregnar en forma profunda. Cuando el edema de la pared del conducto es tan grande que impide la entrada de las gotas en el meato auditivo, se coloca un pabilo para facilitar la introducción del fármaco. En casos resistentes, en particular cuando ocurre celulitis del tejido periauricular, la elección son las fluoroquinolonas por vía oral (p. ej., ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h por una semana) por su eficacia contra Pseudomonas. Cualquier caso de otitis externa persistente en un paciente con inmunodepresión o diabético exige la valoración del especialista.

El tratamiento de la “otitis externa maligna” es médico y debe administrarse un antibiótico de acción contra Pseudomonas, por varios meses. Con frecuencia se necesita tratamiento intravenoso (p. ej., 200 a 400 mg de ciprofloxacina cada 12 h), pero algunos pacientes seleccionados pueden tratarse con ciprofloxacina oral (500 a 1 000 mg cada 12 h). Para evitar las recidivas se continúa la antibioticoterapia incluso en personas asintomáticas, hasta que la gammagrafía con galio indique disminución notable del cuadro inflamatorio. El desbridamiento operatorio del hueso infectado se reserva para casos de deterioro a pesar de las medidas médicas.

El prurito del conducto auditivo externo, en especial del meato, es un problema común. Aunque puede relacionarse con otitis externa o padecimientos dermatológicos, como dermatitis seborreica y soriasis, casi todos los casos son autoprovocados por excoriaciones o limpieza muy enérgica del oído. Se le indica al paciente que evite utilizar jabón y agua o aplicadores de algodón en el meato auditivo, así como cualquier forma de rascado, para permitir la regeneración de la cubierta protectora de cerumen. Cuando la piel del meato auditivo está muy seca se recomienda aplicar aceite mineral, que ayuda a contrarrestar la resequedad y repeler la humedad. Si está inflamado, puede ser útil la aplicación tópica de un corticoesteroide (p. ej., triamcinolona al 0.1%).

Los crecimientos óseos excesivos del meato auditivo son un hallazgo menor frecuente y en ocasiones tienen importancia clínica. Desde el punto de vista clínico, se manifiestan como montículos recubiertos con piel en el meato auditivo medio que ocultan el tímpano en grado variable. Los osteomas solitarios no tienen importancia mientras no causen obstrucción o infección. Las exostosis múltiples, que suelen adquirirse por contacto reiterado con agua fría (como el llamado “oído de surfista”), pueden evolucionar y obligar a la extirpación quirúrgica.

La neoplasia más común del meato auditivo es el carcinoma epidermoide (SCC, squamous cell carcinoma). Si la otitis externa manifiesta no se resuelve con el tratamiento, se sospecha un cáncer y se realiza una biopsia. La enfermedad tiene una tasa de mortalidad muy alta a cinco años porque el tumor tiende a invadir los linfáticos de la base del cráneo y debe tratarse mediante resección quirúrgica amplia y radioterapia. Los tumores adenomatosos, que se originan en glándulas ceruminosas, siguen con frecuencia una evolución más lenta.