8-16: Leucoplaquia, eritroplaquia, liquen bucal plano y cáncer bucal

• Leucoplaquia. Una lesión blanca que no puede eliminarse al frotar la superficie mucosa.

• Eritroplaquia. Es similar a la leucoplaquia, excepto porque tiene un componente eritematoso definido.

• Liquen bucal plano. Se presenta con mayor frecuencia como una leucoplaquia en encaje, pero puede ser erosivo; la biopsia establece el diagnóstico definitivo.

• Cáncer bucal. Las lesiones iniciales aparecen como leucoplaquia o eritroplaquia; las más avanzadas son más grandes, con invasión de la lengua de manera que es palpable una tumoración. Es posible la úlcera.

• Cáncer bucofaríngeo. Tumoraciones unilaterales en la faringe, que se manifiestan casi siempre con deglución dolorosa y pérdida de peso.

Las áreas de leucoplaquia son casi siempre pequeñas, pero pueden tener varios centímetros de diámetro (fig. 8–5). En términos histológicos son a menudo hiperqueratosis que aparecen en respuesta a una irritación crónica (p. ej., por dentaduras, tabaco, liquen plano); sin embargo, 2% a 6% representa displasia o carcinoma epidermoide invasor temprano. Es importante distinguir entre eritroplaquia y leucoplaquia porque casi 90% de los casos de la primera corresponde a displasia o carcinoma. El carcinoma epidermoide representa el 90% del cáncer de la boca. El consumo de alcohol y tabaco es el principal factor epidemiológico de riesgo.

El diagnóstico diferencial incluye candidosis bucal, sialometaplasia necrosante, hiperplasia seudoepiteliomatosa, glositis romboidea media y enfermedad inflamatoria vesiculoerosiva, como el liquen plano erosivo, que no debe confundirse con la pigmentación melanótica gingival negra parda (difusa o jaspeada) frecuente en personas no caucásicas, con fragmentos incrustados de color azul negro de amalgama dental o con otros trastornos sistémicos que se acompañan de pigmentación general (neurofibromatosis, poliposis familiar, enfermedad de Addison). El melanoma intrabucal es muy raro y posee un mal pronóstico.

Debe realizarse una biopsia incisional o una exploración de citología exfoliativa en cualquier área de eritroplaquia, zona creciente de leucoplaquia o alguna lesión que tenga profundidad submucosa a la palpación. Las lesiones ulcerosas son sospechosas y preocupantes. Debe referirse al paciente de inmediato al especialista para su diagnóstico y tratamiento. La exploración intrabucal sistemática (que incluya la parte lateral de la lengua, piso de la boca, encías, área vestibular, paladar y fosas amigdalinas) y la palpación del cuello en busca de ganglios linfáticos crecidos deben ser parte de toda exploración física general, en particular en individuos > 45 años que fuman o beben en exceso. En pacientes con dolor de faringe u oídos, hemorragia bucal o nasal o eritroplaquia bucal inexplicables o persistentes debe considerarse la exploración indirecta o fibróptica de nasofaringe, bucofaringe, hipofaringe y laringe por un otorrinolaringólogo, cirujano de cabeza y cuello y un oncólogo radioterapeuta. Si se observa algún ganglio linfático crecido está indicada casi siempre una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration).

Hasta ahora ningún tratamiento tiene aprobación para revertir o estabilizar la leucoplasia o la eritroplaquia. Los estudios clínicos sugieren cierto función del β-caroteno, celecoxib, vitamina E y retinoides para inducir la regresión de la leucoplaquia y reducir la incidencia de carcinomas epidermoides recurrentes. Ninguno ha demostrado un beneficio en estudios grandes y estos fármacos carecen de un uso generalizado por ahora. Las bases terapéuticas son la vigilancia después de eliminar los irritantes carcinógenos (p. ej., consumo de tabaco fumado o masticado o de nuez de betel, consumo de alcohol), junto con biopsias y ablaciones en serie.

El liquen bucal plano es una enfermedad autoinmunitaria inflamatoria crónica relativamente frecuente (0.5% a 2% de la población) que es difícil de diagnosticar en forma clínica por sus diversos subtipos fenotípicos. Por ejemplo, el tipo reticular suele simular candidosis o hiperqueratosis, en tanto que el erosivo puede asemejarse a un carcinoma epidermoide. El tratamiento se inicia al diferenciarlo de otras lesiones de la boca. Están indicadas citología exfoliativa o una biopsia incisional o escisional pequeña, en particular cuando se sospecha carcinoma epidermoide. El tratamiento se dirige a aliviar el dolor. Los corticoesteroides tópicos diarios son aún el tratamiento más efectivo para el liquen plano sintomático, pero también se han empleado ciclosporinas, retinoides y tracolimus. Muchos autores consideran que hay una tasa baja (1%) de carcinoma epidermoide que ocurre en el interior del liquen plano (además de la posibilidad de diagnóstico clínico erróneo) y la prevención de la transformación maligna se mantiene como un objetivo terapéutico. El tratamiento fotodinámico se halla en estudio como una técnica, tanto para tratar el liquen plano sintomático como para evitar la transformación maligna, pero por ahora no hay evidencia convincente para adoptar una aplicación difundida de esta técnica.

La leucoplaquia vellosa aparece en el borde lateral de la lengua y es un primer hallazgo frecuente en la infección por VIH (cap. 31). Muchas veces se desarrolla con rapidez y se observa en la forma de áreas leucoplásicas un poco elevadas con superficie corrugada o “vellosa” (fig. 8–6). Aunque es mucho más prevalente en pacientes con HIV, la leucoplaquia vellosa puede ocurrir después del trasplante de un órgano sólido y se relaciona con infección por el virus de Epstein-Barr y el consumo prolongado de corticoesteroides sistémicos. La leucoplaquia vellosa aparece y desaparece con el tiempo, por lo general con síntomas discretos por irritación. Se han usado aciclovir, valaciclovir y famciclovir para el tratamiento, pero solo inducen la resolución temporal del trastorno. No parece predisponer a la transformación maligna.

Para el éxito del tratamiento es esencial la detección oportuna del carcinoma epidermoide de la cavidad bucal (fig. 8–7). Las lesiones elevadas, firmes y blancas con ulceración basal son muy sospechosas y casi siempre son bastante dolorosas, incluso con la palpación suave. Las lesiones con menos de 4 mm de profundidad tienen una propensión baja a proyectar metástasis. La mayoría de los pacientes en quienes los tumores se detectan antes de alcanzar 2 cm de diámetro se trata con resección local. La radiación se reserva para pacientes con márgenes positivos o enfermedad metastásica. Los tumores grandes se tratan por lo general con una combinación de resección, disección de cuello y radiación de haz externo. Cuando es necesario reconstruir, se lleva a cabo durante la resección y puede incluir el uso de colgajos miocutáneos o colgajos libres vascularizados con o sin hueso.

Por lo regular, el carcinoma epidermoide bucofaríngeo se presenta más tarde que el carcinoma epidermoide de la cavidad bucal. Las lesiones tienden a ser más grandes y están sepultadas a menudo dentro del tejido linfoide de las amígdalas palatinas o linguales. La mayoría de los pacientes nota solo odinofagia unilateral y pérdida de peso, pero el médico cuidadoso a menudo identifica linfadenopatía cervical ipsolateral. Aunque estos tumores suelen relacionarse con carcinógenos conocidos, como el tabaco y el alcohol, su epidemiología ha cambiado de forma drástica en los últimos 20 años. A pesar de las reducciones demostradas en el consumo de tabaco y alcohol en países desarrollados, la incidencia de carcinoma epidermoide bucofaríngeo no ha disminuido en este periodo. El virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus), conocido como posible causa del cáncer de cabeza y cuello desde 1983, las más de las veces el tipo 16, ahora se cree que origina hasta 70% de todos los carcinomas epidermoides bucofaríngeos. Los tumores positivos para HPV se distinguen con facilidad mediante inmunotinción del tumor primario y de especímenes de biopsia por aspiración con aguja fina para la proteína p16, una proteína supresora tumoral con una marcada relación con la presencia de HPV. Estos tumores se detectan a menudo en etapas avanzadas de la enfermedad con metástasis en ganglios linfáticos regionales (etapas III y IV), pero tienen mejor pronóstico que las lesiones en etapa similar en consumidores de tabaco y alcohol. Esta diferencia en el control de la enfermedad es tan aparente en muchos estudios multicéntricos que en 2018 se introdujeron dos sistemas de estadificación distintivos del carcinoma epidermoide bucofaríngeo con base en la presencia o ausencia de la proteína p16. Los estudios clínicos en curso intentan determinar si está justificada una reducción de la intensidad del tratamiento para los cánceres relacionados con HPV.