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La Infectious Diseases Society of America recomienda confirmar por métodos de laboratorio el diagnóstico clínico con un cultivo de exudado faríngeo o de RADT del mismo material. El American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM), en colaboración con los Centers for Disease Control and Prevention, aconsejan utilizar un algoritmo clínico solo para confirmar el diagnóstico en adultos con alta sospecha de infección estreptocócica (en lugar de realizar pruebas microbiológicas). Otros han analizado las hipótesis propuestas en las guías de ACP-ASIM de utilizar solo un algoritmo clínico y ponen en duda que estas recomendaciones logren el objetivo indicado de reducir en gran proporción el uso excesivo de antibióticos. Una conducta razonable que puede adoptarse es que los pacientes que no tengan ningún criterio de Centor, o solo uno, están expuestos a un riesgo muy pequeño de GABHS y, en consecuencia, en ellos no se necesitan cultivos de exudado faríngeo ni RADT del mismo material y no deben recibir antibióticos. Los pacientes que cumplen dos o tres de los criterios de Centor requieren cultivos de exudado faríngeo o de RADT del mismo material, ya que los resultados positivos justificarían el uso de antibióticos. Es muy posible que los pacientes que satisfacen cuatro criterios de Centor tengan GABHS y pueden recibir tratamiento empírico sin necesidad de cultivo del exudado faríngeo ni de RADT.
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Una sola inyección intramuscular de penicilina benzatínica o procaínica, 1.2 millones de unidades, es un tratamiento antibiótico efectivo, pero la inyección es dolorosa. En la actualidad se recurre a ella si el enfermo tiene problemas para cumplir con el régimen oral. Hoy en día, los fármacos orales son eficaces y se prefieren. Tanto la penicilina V potásica (250 mg VO cada 8 h o 500 mg cada 12 h por 10 días) como la axetil cefuroxima (250 mg VO cada 12 h por cinco a 10 días) son eficaces. Al parecer, la eficacia de un régimen de penicilina V por cinco días es similar al de un curso de 10 días con una tasa de respuestas clínicas de 94% y de erradicación de estreptococos de 84%. La eritromicina (activa también contra Mycoplasma y Chlamydia) es una alternativa razonable de la penicilina en pacientes alérgicos. Las cefalosporinas son un poco más eficaces que la penicilina para inducir resolución bacteriológica; la administración de cefpodoxima y cefuroxima por cinco días ha mostrado buenos resultados. Las publicaciones médicas indican que los antibióticos macrólidos son satisfactorios en ciclos de duración más corta. La azitromicina (500 mg una vez al día) debe tomarse solo por tres días dada su prolongada semivida.
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La antibioticoterapia adecuada suele evitar las complicaciones estreptocócicas de escarlatina, glomerulonefritis, miocarditis reumática y formación local de abscesos.
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Existe cierta controversia acerca de la administración de antibióticos en fracasos terapéuticos. Es sorprendente que las cepas resistentes a la penicilina no se aíslen con mayor frecuencia en individuos que no responden al tratamiento respecto de los que obtuvieron buenos resultados con este antibiótico. En apariencia, las razones del fracaso son complejas y es recomendable un segundo ciclo de tratamiento con el mismo fármaco. Las alternativas de la penicilina son cefuroxima y otras cefalosporinas, dicloxacilina (que es resistente a la betalactamasa) y amoxicilina con clavulanato. En individuos con antecedentes de alergia a la penicilina deben utilizarse alternativas como la eritromicina. En muchas áreas, un problema cada vez mayor es la resistencia a este último fármaco (con tasas de fracasos de 25%). En los casos de alergia grave a la penicilina deben evitarse las cefalosporinas, ya que es frecuente una reacción cruzada (≥ 8%).
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Las medidas complementarias contra la faringitis comprenden analgésicos y antiinflamatorios como ácido acetilsalicílico, paracetamol y corticoesteroides. En los metaanálisis, los corticoesteroides incrementaron tres veces la probabilidad de resolución completa del dolor a las 24 h, sin incrementar la recurrencia ni las reacciones adversas. Algunos pacientes encuentran que las gárgaras de agua con sal alivian los síntomas. En casos graves, los gargarismos y los trociscos de anestésicos (p. ej., benzocaína) ofrecen alivio sintomático adicional. En ocasiones es tan intensa la odinofagia que es necesario hospitalizar al paciente para hidratación y administrar antibióticos intravenosos (cap. 33).
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Los individuos que han tenido fiebre reumática deben recibir un ciclo continuo de antimicrobianos profilácticos (250 mg de eritromicina VO cada 12 h o penicilina G, 500 mg VO una vez al día) por al menos cinco años.
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