8-22: Infecciones profundas del cuello

• Dolor e hinchazón agudos e intensos del cuello.

• Los abscesos constituyen situaciones de urgencia porque pueden obstruir el flujo de aire con rapidez.

• El cuadro puede propagarse al mediastino o causar septicemia.

La angina de Ludwig es la infección de los espacios cervicales que aparece con mayor frecuencia. Es una celulitis de los espacios sublingual y submaxilar que proviene a menudo de la infección de algún diente del maxilar inferior. Los abscesos profundos del cuello se originan por lo regular en infecciones odontógenas; otras causas comprenden linfadenitis supurada, propagación directa de infección laríngea, traumatismos penetrantes, cuerpos extraños en faringe y esófago, osteomielitis cervical e inyección intravenosa en la vena yugular interna, en particular en quienes se inyectan drogas. La infección recurrente y profunda del cuello puede sugerir alguna lesión congénita primaria, como un quiste de la hendidura branquial. En personas en etapa media de la vida que fuman y consumen alcohol con regularidad debe considerarse la linfadenopatía supurada como manifestación de un cáncer, hasta que se confirme lo contrario (de modo típico metástasis de carcinoma epidermoide).

Las personas con angina de Ludwig tienen edema y eritema de la mitad superior del cuello, debajo del mentón y con frecuencia en el piso de la boca. La lengua puede estar desplazada hacia arriba y atrás por la propagación posterior de la celulitis, y en el piso de la boca hay pus que confluye en diversos puntos; esto puede causar oclusión de las vías respiratorias. Los patógenos incluyen estreptococos, estafilococos, Bacteroides y Fusobacterium. Los pacientes con diabetes pueden tener flora diferente, incluida Klebsiella, y una evolución clínica más rápida.

Los pacientes con abscesos profundos del cuello sufren dolor e hinchazón marcados del cuello. La fiebre es frecuente, aunque no siempre aparece. Los abscesos profundos del cuello constituyen situaciones de urgencia porque pueden obstruir con rapidez la vía respiratoria. Si no se tratan o reciben atención inadecuada pueden extenderse al mediastino o causar septicemia.

La CT con medio de contraste complementa casi siempre la exploración clínica para definir la magnitud de la infección. Por medio de esta es posible diferenciar la inflamación del flemón (que exige antibióticos) de los abscesos (que necesitan drenaje) y definir para el cirujano la extensión del absceso. La CT y la MRI permiten identificar la tromboflebitis de la vena yugular externa como consecuencia de la inflamación orofaríngea. Dicho cuadro, conocido como síndrome de Lemierre, es poco común y casi siempre se acompaña de cefalea intensa. Se sospecha este síndrome o consumo de drogas intravenosas cuando se identifican infiltrados pulmonares compatibles con émbolos septicémicos en el marco de un absceso en el cuello.

Los fármacos de elección para el tratamiento inicial incluyen las dosis habituales de penicilina más metronidazol, ampicilina-sulbactam, clindamicina, o cefalosporinas particulares para tratar la angina de Ludwig. Después se utilizan los datos de los cultivos y de sensibilidad para ajustar la selección terapéutica. Es conveniente la consulta con un odontólogo para que atienda la pieza o piezas enfermas. Se necesita el drenaje externo por incisiones submentonianas en ambos lados si hay amenaza de oclusión ventilatoria o si los recursos médicos no revierten el cuadro patológico.

El tratamiento de los abscesos profundos del cuello consiste en asegurar el libre tránsito de aire, antibióticos intravenosos e incisión y drenaje. Si la infección afectó el piso de la boca, la base de la lengua o los espacios supraglótico o paraglótico se puede lograr el libre tránsito ventilatorio con intubación o traqueostomía. Esta última es preferible en personas con edema faríngeo considerable porque algunos intentos de intubación pueden precipitar la obstrucción aguda de las vías respiratorias. Es muy rara la hemorragia junto con un absceso profundo del cuello, pero sugiere afectación de la arteria carótida o la vena yugular interna y obliga a la exploración quirúrgica del cuello para drenar el pus y establecer el control vascular.

Las personas con síndrome de Lemierre requieren antibioticoterapia inmediata adecuada contra Fusobacterium necrophorum y también contra los patógenos más comunes que afectan las vías respiratorias altas. La anticoagulación en el tratamiento no aporta un beneficio comprobado.