3-10: Tratamiento perioperatorio de las enfermedades renales

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes sometidos a cirugía general sufrirán algún grado de lesión renal aguda, y 3% desarrollará elevación de la creatinina > 2 mg/100 mL (176.8 µmol/L) por arriba de los valores de referencia o requerir al tratamiento de sustitución de la función renal. El desarrollo de lesión renal aguda es un predictor independiente de mortalidad, incluso si se resuelve la disfunción renal o si ésta es leve. La mortalidad asociada con el desarrollo de lesión renal aguda perioperatoria que requiere diálisis supera 50%. Los factores de riesgo relacionados con el deterioro posoperatorio de la función renal se muestran en el cuadro 3–7. En ensayos clínicos, no se ha aprobado la efectividad de varios fármacos (incluida la dopamina en “dosis renales”, manitol, N-acetilcisteína y clonidina) para conservar la función renal durante el periodo perioperatorio y no deben utilizarse para esta indicación. Es probable que la conservación de un volumen intravascular adecuado sea el método más eficaz para reducir el riesgo de deterioro perioperatorio en la función renal. Debe reducirse o evitarse la exposición a los agentes nefrotóxicos, como fármacos antiinflamatorios no esteroideos y medio de contraste intravenoso. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptores de angiotensina reducen la perfusión renal y pueden incrementar el riesgo de lesión renal aguda perioperatoria. Aunque se carece de evidencia firme, puede ser útil interrumpir de manera transitoria estos fármacos en pacientes que se encuentran en riesgo para lesión renal aguda perioperatoria.

Aunque la tasa de mortalidad para cirugía programada mayor es baja en pacientes con enfermedad renal crónica dependiente de diálisis (1% a 4%), el riesgo para complicaciones perioperatorias, lo que incluye la hiperpotasemia posoperatoria, neumonía, sobrecarga de líquidos y hemorragia se incrementan de forma sustancial. La hiperpotasemia posoperatoria que requiere hemodiálisis urgente ocurre en 20% a 30% de los pacientes. Los pacientes deben ser sometidos a diálisis en el periodo perioperatorio en las 24 horas previas al procedimiento quirúrgico y deben medirse las concentraciones séricas de electrolitos justo antes de la cirugía y deben vigilarse estrechamente durante el periodo posoperatorio.