21-03: Hipernatremia

BASES PARA EL DIGANÓSTICO

• El aumento de la sed y el consumo de agua son la primera defensa contra la hipernatremia.

• La osmolalidad urinaria ayuda a diferenciar la pérdida de agua renal de la no renal.

GENERALIDADES

La hipernatremia se define como la concentración de sodio > 145 meq/L. Todos los pacientes con hipernatremia presentan hiperosmolalidad, a diferencia de los sujetos hiponatrémicos que pueden tener osmolalidad sérica baja, normal o alta. La hipernatremia ocurre cuando hay una pérdida relativa de agua y no se compensa adecuadamente con su ingestión. Rara vez, el consumo excesivo de sodio contribuye a la hipernatremia cuando se asocia con un aumento en el volumen extracelular.

Las respuestas primarias a la hipernatremia son la estimulación de la sed (para aumentar el consumo de agua) y el aumento de la secreción de ADH (para reducir la pérdida de agua a través de la orina). Las células del hipotálamo perciben los cambios mínimos en la osmolaridad sérica, lo que desencadena el mecanismo de la sed y aumenta la ingestión de agua. Es casi imposible desarrollar hipernatremia en el contexto de un mecanismo de sed intacta con acceso adecuado al agua.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A. Síntomas y signos

Si el paciente está deshidratado, los datos característicos incluyen hipotensión ortostática y oliguria. Como el agua se desplaza de las células al espacio intravascular para proteger el volumen circulante, estos síntomas tal vez sean tardíos. Los signos iniciales comprenden letargo, irritabilidad y debilidad. Quizás haya hipertermia, delirio, crisis convulsivas y coma en caso de hipernatremia grave (sodio > 160 meq/L). Es posible que en la persona de edad avanzada los síntomas sean inespecíficos.

B. Datos de laboratorio

Los primeros pasos en la valoración de los pacientes con hipernatremia incluyen la valoración del volumen de orina, la osmolalidad y la tasa de excreción de osmoles. Esta última se puede calcular multiplicando la osmolalidad de la orina por el volumen de la orina. La prueba de copeptina se revisa a continuación.

C. Causas

Primero se establece si el paciente se presenta con hipernatremia oligúrica (flujo de orina < 0.5 mL/min) o no oligúrica. Los pacientes sin oliguria pueden subdividirse con base en la medición de la osmolalidad urinaria.

1. Paciente oligúrico (diuresis < 0.5 mL/min)

Se observa en varios escenarios clínicos.

A. REDUCCIÓN EN EL CONSUMO DE AGUA

La hipernatremia se desarrollará en pacientes con consumo reducido de agua como consecuencia de la incapacidad para comunicarse, con acceso limitado al agua o con ambas.

B. PÉRDIDAS NO RENALES

Los sitios no renales de pérdida de agua incluyen el ...