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21-17: Acidosis con incremento del desequilibrio aniónico

Nayan Arora; J. Ashley Jefferson

INTRODUCCIÓN

Una acidosis metabólica con discrepancia es secundaria a la adición de ácido, ya sea exógeno o endógeno. Las principales causas son acidosis láctica, cetoacidosis, enfermedad renal e ingestiones (cuadro 21–12). Una nemotecnia útil para el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica con aumento del desequilibrio aniónico es GOLDMARK (glicoles [etilenglicol y propilenglicol], oxoprolina, L-lactato, D-lactato, metanol, ácido acetilsalicílico, insuficiencia renal y cetoacidosis) (cuadro 21–13).

Cuadro 21–13.Causas comunes y tratamiento de la acidosis metabólica con incremento del desequilibrio aniónico.
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Cuadro 21–13. Causas comunes y tratamiento de la acidosis metabólica con incremento del desequilibrio aniónico.
Causa Tratamiento
Acidosis láctica Tratamiento dirigido a corregir la causa subyacente. El tratamiento de tipo A requiere mejorar la perfusión y el suministro de oxígeno, líquidos, concentrados eritrocíticos, vasopresores e inotrópicos según sea necesario. El tipo B requiere la eliminación del agente causal o administrar complementos clave para el metabolismo anaerobio.
Acidosis D-láctica Puede administrarse bicarbonato de sodio en casos de acidemia grave. Se pueden utilizar fármacos antimicrobianos específicos (metronidazol, neomicina) en pacientes con síndrome de intestino corto. Una dieta con bajo contenido de carbohidratos puede ser eficaz al disminuir la cantidad de sustratos en el colon distal. Se ha utilizado con éxito el trasplante fecal en pacientes que no responden a los tratamientos convencionales.

Cetoacidosis

 Diabetes mellitus

 Inanición

 Alcoholismo

 El tratamiento implica la corrección de la deficiencia de insulina y el exceso de glucagón. En la cetoacidosis diabética, esto requiere la administración de insulina exógena, por lo general en goteo continuo. En la inanición y la cetoacidosis alcohólica, las soluciones glucosadas estimulan la liberación endógena de insulina. En todos los grupos, es indispensable la corrección de la pérdida de volumen con soluciones isotónicas, así como la reposición cuidadosa de electrólitos (en particular potasio y fósforo).
Insuficiencia renal Tratamiento con complementos alcalinos (bicarbonato o citrato de sodio). Hemodiálisis cuando sea necesario.
Intoxicaciones

Etilenglicol

Metanol

 Véase capítulo 38.
Ácido salicílico Véase capítulo 38.
Ácido piroglutámico (5-oxoprolina) El tratamiento se dirige a la causa subyacente. Por lo general, requiere eliminar el fármaco causante (paracetamol) y el tratamiento con bicarbonato sódico para la acidemia grave. La N-acetilcisteína puede ser eficaz en el restablecimiento de los depósitos de glutatión.

A. Acidosis láctica

La acidosis láctica es una causa común de acidosis metabólica con incremento del desequilibrio aniónico y disminución del pH sérico cuando se presenta sin otras alteraciones en el equilibrio aniónico. El lactato se forma a partir del piruvato proveniente de la glucólisis anaerobia. En condiciones normales, las concentraciones de lactato permanecen bajas (1 meq/L) por el metabolismo hepático de lactato a través de la gluconeogénesis o la oxidación a través del ciclo Krebs. En la acidosis láctica, las concentraciones de lactato son de al menos 4 a 5 meq/L, pero a menudo significativamente mayor. Hay dos tipos básicos de acidosis láctica.

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