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Hoy en día se encuentran disponibles muchos antihipertensivos, de los cuales seis (inhibidores de la ACE, ARB, inhibidores de la renina, antagonistas de los conductos del calcio, diuréticos y β bloqueadores) son adecuados para el tratamiento inicial, de acuerdo con su eficacia y tolerancia del paciente. En la selección del fármaco inicial para un sujeto determinado se incluyen varias consideraciones, entre ellas las pruebas sobre los efectos favorables en los resultados clínicos finales, la seguridad y tolerancia del fármaco, costo, diferencias demográficas en la respuesta, padecimientos médicos concurrentes y aspectos del estilo de vida. A continuación se revisan las clases específicas de fármacos antihipertensivos y se ofrecen recomendaciones para la elección del tratamiento inicial.
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A. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
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Estos fármacos se utilizan cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento inicial de la hipertensión leve a moderada (cuadro 11–6). Actúan sobre todo al suprimir al sistema renina-angiotensina-aldosterona, pero también anulan la degradación de bradicinina, estimulan la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y pueden reducir la actividad del sistema nervioso simpático. Estas últimas acciones podrían explicar por qué tienen cierto efecto incluso en pacientes con escasa actividad de renina en plasma. Al parecer, los inhibidores de la ACE son más eficaces en pacientes caucásicos jóvenes. Son un poco menos activos en personas de raza negra y adultos de edad avanzada, así como en la hipertensión de predominio sistólico. Aunque solo se obtiene un control antihipertensivo adecuado en 40% a 50% de los pacientes como tratamiento único, la combinación de un inhibidor de la ACE con un diurético o un antagonista de los conductos del calcio es potente.
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