15-20: Trastornos de la motilidad esofágica

ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA

La dilatación neumática, la miotomía de Heller y la miotomía endoscópica por vía bucal (POEM, per oral endoscopic myotomy) producen una mejoría sintomática comparable en el corto y largo plazo en la acalasia tipos I o II.

Para la acalasia tipo III (espástica), la POEM con una miotomía distal larga puede ser preferible a la cardiomiotomía de Heller, cuando se tiene la experiencia en ella.

1. ACALASIA

Generalidades

La acalasia es un trastorno idiopático de la motilidad que se caracteriza por pérdida de la peristalsis en los dos tercios distales (músculo liso) del esófago y deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior. Al parecer, hay desnervación del esófago causada en especial por pérdida de las neuronas inhibidoras que producen óxido nítrico en el plexo mientérico. Se desconoce la causa de la degeneración neuronal.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Con la edad, la incidencia de acalasia aumenta de forma constante; aunque, puede observarse en personas de apenas 25 años de edad. Los pacientes se quejan del inicio gradual de disfagia con alimentos sólidos y, en la mayor parte, también de líquidos. Es posible que los síntomas de presentación hayan persistido meses a años y el enfermo tenga molestia retroesternal o plenitud después de comer. Muchas personas comen con mayor lentitud y adoptan maniobras específicas como levantar el cuello o llevar hacia atrás los hombros a fin de mejorar el vaciamiento esofágico. Es común la regurgitación de alimento no digerido y puede ocurrir durante las comidas o varias horas después. La regurgitación nocturna puede provocar tos o aspiración. Hasta 50% de los pacientes refiere dolor torácico retroesternal no relacionado con las comidas o el ejercicio y puede durar varias horas. Es común la pérdida de peso. La exploración física no es útil.

B. Estudios de imagen

Las radiografías de tórax pueden mostrar un nivel hidroaéreo en el esófago, que está crecido y lleno de líquido. La esofagografía con bario revela datos característicos, como dilatación esofágica, pérdida de la peristalsis del esófago, vaciamiento esofágico deficiente y un ahusamiento uniforme, simétrico “en pico de pájaro” del esófago distal. Cinco minutos después de la ingestión de 240 mL de bario, una columna con altura > 2 cm tiene una sensibilidad y especificidad > 85% para diferenciar la acalasia de otras causas de disfagia. Sin tratamiento, el esófago puede dilatarse de forma notable (“esófago sigmoide”).

C. Estudios especiales

Después de la esofagografía, siempre debe realizarse endoscopia para ...