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En casi 30% de los pacientes con dolor torácico la valoración cardiaca es negativa; en consecuencia, los enfermos con dolor torácico no cardiaco recurrente representan un problema clínico difícil. La coronariopatía es común y puede manifestarse de manera atípica y se debe excluir antes de valorar otros factores.
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Las causas del dolor torácico no cardiaco pueden incluir las siguientes.
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A. TRASTORNOS DE LA PARED TORÁCICA Y LA COLUMNA DORSAL
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Se diagnostican con facilidad mediante la anamnesis y la exploración física.
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B. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
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Hasta 50% de los pacientes tiene aumento del reflujo gastroesofágico ácido o se demuestra en el estudio de pH del esófago una correlación entre los episodios de reflujo ácido y el dolor torácico. Se recomienda un ciclo empírico por cuatro semanas de tratamiento supresor de ácido con un inhibidor de la bomba de protones en dosis altas (p. ej., omeprazol o rabeprazol, 40 mg por VO dos veces al día; lansoprazol, 30 a 60 mg por VO cada 12 h, o esomeprazol o pantoprazol, 40 mg por VO cada 12 h), sobre todo en pacientes con síntomas de reflujo. En individuos con síntomas persistentes se realiza un estudio ambulatorio del pH esofágico o impedancia y prueba de pH a fin de excluir de manera definitiva una relación entre los episodios de reflujo ácido y no ácido y los episodios de dolor torácico.
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C. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA
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Las alteraciones de la motilidad esofágica, como el espasmo esofágico difuso o la peristalsis hipertensiva (esófago en cascanueces) son causas poco comunes de dolor torácico no cardiaco. Si hay dolor torácico y disfagia, debe obtenerse una esofagografía con bario en busca de pruebas de acalasia o espasmo difuso del esófago. No se realiza de forma sistemática manometría esofágica por la especificidad baja y la probabilidad mínima de encontrar un trastorno de importancia clínica, pero puede recomendarse en pacientes con síntomas frecuentes.
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D. INCREMENTO DE LA SENSIBILIDAD VISCERAL
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Algunos pacientes con dolor torácico no cardiaco informan que el dolor responde a diversos estímulos nocivos leves, como cantidades fisiológicamente normales de reflujo ácido, insuflación de globos dentro de la luz esofágica, inyección intravenosa de edrofonio (estímulo colinérgico) o manipulación con catéter intracardiaco. Las dosis bajas de antidepresivos, como 50 mg de trazodona o 10 a 50 mg de imipramina, reducen los síntomas de dolor torácico y se cree que disminuyen la sensibilidad de fibras aferentes viscerales. En un estudio clínico con grupos cruzados y grupo testigo que se realizó en 2010, más de 50% de los sujetos tratados con 75 mg de venlafaxina una vez al día al acostarse alcanzaron la mejoría sintomática, en comparación con solo 4% de los tratados con placebo.
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E. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS
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