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DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN
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A. Exploración del paciente
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El patrón articular y la presencia o ausencia de manifestaciones fuera de las articulaciones son las dos claves clínicas para el diagnóstico. Dicho patrón se define por las respuestas a tres preguntas: 1) ¿hay inflamación?, 2) ¿cuántas articulaciones están afectadas? y 3) ¿qué articulaciones están afectadas? La inflamación articular muestra aumento de la temperatura, edema y rigidez matutina de al menos 30 min de duración. Ocurre eritema suprayacente con la inflamación intensa en casos de artritis séptica o artritis inducida por cristales. El número de articulaciones afectadas y su localización específica modifican el diagnóstico diferencial (cuadro 20–1). Algunas enfermedades (p. ej., gota) son monoarticulares de manera característica, en tanto que otras, como la artritis reumatoide, son por lo general poliarticulares. La localización de la afectación articular también puede ser distintiva. Solo dos enfermedades causan con frecuencia alteración notoria de las articulaciones interfalángicas distales (DIP, distal interphalangeal): la artrosis y la artritis soriásica. Las manifestaciones extraarticulares como fiebre (p. ej., gota, enfermedad de Still, endocarditis, vasculitis, lupus eritematoso sistémico [SLE, systemic lupus erythematosus], lesiones cutáneas (p. ej., SLE, artritis soriásica, miositis inflamatoria), nódulos (p. ej., artritis reumatoide, gota) o neuropatía (p. ej., vasculitis) reducen el diagnóstico diferencial.
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B. Artrocentesis y estudio del líquido sinovial
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Si hay duda con el diagnóstico, se obtiene el líquido sinovial para análisis, siempre que esto sea posible (cuadro 20–2). Las articulaciones grandes se aspiran con facilidad y las contraindicaciones para la artrocentesis son pocas (eFig. 20–1, 20–2, 20–3, 20–4, 20–5, 20–6, 20–7). La aguja de aspiración nunca debe pasar a través de un área de celulitis o una placa soriásica por el riesgo de inocular una infección. En pacientes que reciben anticoagulación con warfarina por periodos prolongados, las articulaciones pueden aspirarse con una aguja de pequeño calibre (p. ej., 22F) si el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) es < 3.0.
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