13-18: Anemia hemolítica autoinmunitaria

• Anemia hemolítica adquirida causada por autoanticuerpos de tipo IgG.

• Presencia de esferocitos y reticulocitosis en el frotis de sangre periférica.

• Prueba de antiglobulina positiva (Coombs).

La anemia hemolítica autoinmunitaria es un trastorno adquirido en el cual se forma un autoanticuerpo de tipo IgG que se une a la membrana eritrocítica y lo hace con gran avidez a temperatura corporal (es decir, un autoanticuerpo “caliente”). Este anticuerpo orienta su actividad más bien contra un componente básico del sistema Rh que aparece en casi todos los eritrocitos humanos. Cuando el eritrocito es recubierto por anticuerpos de tipo IgG, la porción Fc del anticuerpo es reconocida por macrófagos que aparecen en el bazo y otras zonas del sistema reticuloendotelial. La interacción entre los macrófagos esplénicos y el eritrocito recubierto de anticuerpos culmina en la eliminación de la membrana eritrocítica y la formación de un esferocito, por la disminución de la proporción superficie/volumen del eritrocito sobreviviente. Estos esferocitos tienen menor deformabilidad y no pueden comprimirse al pasar por las fenestraciones de 2-mcm de los sinusoides esplénicos, por lo que quedan atrapados en la pulpa roja del bazo. Cuando en el exterior de los eritrocitos hay grandes cantidades de IgG, es posible que el complemento se fije. Es rara la lisis directa del complemento de los eritrocitos, pero la presencia de C3b en su superficie permite que las células de Kupffer del hígado participen en el proceso hemolítico, vía los receptores de C3b. La destrucción de los eritrocitos en el bazo y el hígado hace que el fenómeno sea calificado como hemólisis extravascular.

Alrededor de 50% de todos los casos de anemia hemolítica autoinmunitaria es idiopático. El trastorno también puede verse en relación con lupus eritematoso sistémico, otros trastornos reumáticos, leucemia linfocítica crónica (CLL, chronic lymphocytic leukemia) o linfomas. Es necesario diferenciarla de la anemia hemolítica farmacoinducida. Cuando la penicilina (u otros fármacos y en particular cefotetán, ceftriaxona y piperacilina) recubre la membrana eritrocítica, el anticuerpo dirige su acción contra el complejo membrana/fármaco. El antineoplásico fludarabina ocasiona anemia hemolítica autoinmunitaria por sus efectos inmunodepresores, lo que deteriora la vigilancia inmunitaria entre lo ajeno y lo propio, lo que permite el escape de una clona de células B, la cual genera el autoanticuerpo nocivo.

A. Síntomas y signos

De modo típico, la anemia hemolítica autoinmunitaria ocasiona una anemia de comienzo rápido cuya gravedad puede ser letal. Las personas se quejan de fatiga y disnea y el cuadro inicial puede incluir angina o insuficiencia cardiaca congestiva. En la exploración por lo común se detectan ictericia y esplenomegalia.

B. Datos de laboratorio

La anemia muestra intensidad variable, pero puede ser muy grave, con un hematocrito inferior al 10%. Aparece reticulocitosis y se identifican esferocitos en el frotis de sangre periférica. En casos de hemólisis intensa, la médula ósea sometida a estrés también puede liberar eritrocitos nucleados (eFig. 13–16). Al igual que ocurre con otros trastornos hemolíticos, aumenta la bilirrubina indirecta en suero y el nivel de haptoglobina es bajo. Alrededor de 10% de los pacientes de anemia hemolítica autoinmunitaria también tiene trombocitopenia inmunitaria (síndrome de Evans).

El diagnóstico se establece con la prueba de antiglobulina (Coombs). El reactivo para ella es el anticuerpo de tipo IgM de conejo, que es sintetizado contra IgG o complemento de seres humanos. Para realizar la prueba de antiglobulina directa (Coombs) (DAT, direct antiglobulin test) se mezclan los eritrocitos del paciente con el reactivo de Coombs y se busca aglutinación que denote la presencia de anticuerpo, complemento o ambos, en la superficie eritrocítica. Para realizar la prueba de antiglobulina indirecta (Coombs) se mezcla el suero del individuo con un eritrocito tipo O. Después de incubar el suero y los eritrocitos, se agrega el reactivo de Coombs. La aglutinación en tal sistema denota la presencia de anticuerpos libres (autoanticuerpos o aloanticuerpos) en el suero del paciente.

La prueba de antiglobulina directa es positiva (respecto a IgG, complemento o ambos) en cerca de 90% de los sujetos con anemia hemolítica autoinmunitaria. La prueba indirecta no siempre es positiva. La prueba indirecta positiva denota la presencia de una gran cantidad de autoanticuerpos que han saturado los sitios de fijación en el eritrocito y, en consecuencia, aparecen en el suero. Como el suero del paciente por lo general contiene autoanticuerpos, puede ser difícil obtener “compatibilidad” en las pruebas cruzadas con eritrocitos homólogos para transfusión, porque las reacciones cruzadas indican la posible presencia (verdadera o falsa) de “aloanticuerpos” contra eritrocitos.

El tratamiento inicial consiste en 1 a 2 mg de prednisona/kg/día por VO en fracciones. Las personas con hemólisis autoinmunitaria con resultados negativos o positivos de las pruebas de antiglobulina reaccionan de manera igualmente satisfactoria a los corticoesteroides. Los eritrocitos transfundidos vivirán como ocurre en el caso de los eritrocitos propios del sujeto. Ante la dificultad de realizar pruebas cruzadas a veces se necesita administrar sangre “incompatible”. La decisión de realizar transfusiones debe tomarse en consulta con un hematólogo y un especialista en banco de sangre. En caso de hemólisis rápida el sujeto puede morir por colapso cardiovascular. En pacientes con hemólisis rápida debe realizarse plasmaféresis terapéutica en etapas tempranas del tratamiento para eliminar los autoanticuerpos. Si la prednisona no es efectiva o si la enfermedad recurre al reducir la dosis, debe considerarse la esplenectomía, que puede curar el trastorno. Las personas con anemia hemolítica autoinmunitaria resistente a la prednisona y la esplenectomía pueden ser tratadas con diversos fármacos. En algunos casos es eficaz la administración de rituximab, un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD20 del linfocito B. La dosis sugerida es de 375 mg/m² por vía endovenosa cada semana durante cuatro semanas. Se utiliza en combinación con corticoesteroides como tratamiento inicial en algunos pacientes con enfermedad grave. En pacientes con infección causada por el virus de hepatitis B (HBV, hepatitis B virus), debe utilizarse rituximab junto con un fármaco profiláctico contra HB por la posibilidad de una reactivación de HBV, hepatitis fulminante y, raras veces, la muerte. El danazol en dosis de 400 a 800 mg/día por VO suele ser menos eficaz que en el caso de la trombocitopenia inmunitaria, pero es un fármaco adecuado para usarlo por largo tiempo, por su perfil de efectos tóxicos escasos. Los inmunodepresores que incluyen ciclofosfamida, vincristina, azatioprina, micofenolato mofetilo, alentuzumab (anticuerpo contra CD52) o la ciclosporina también son otros fármacos que se pueden utilizar. Para controlar la hemólisis pueden ser eficaces dosis altas de globulina inmune intravenosa (1 g/kg de peso diariamente durante dos días). El beneficio dura poco tiempo (una a tres semanas) y el producto es muy caro. El pronóstico a largo plazo del paciente con esta enfermedad es satisfactorio, en particular si no tiene ningún trastorno autoinmunitario o linfoproliferativo de fondo. El tratamiento del trastorno linfoproliferativo acompañante también combatirá la anemia hemolítica.

Es necesario referir al paciente con anemia hemolítica autoinmunitaria a un hematólogo para confirmar el diagnóstico y proporcionar atención ulterior.

Es necesario hospitalizar a los enfermos en caso de anemia sintomática o cuando las concentraciones de hemoglobina disminuyen con rapidez.