13-25: Trombocitosis esencial

Un estudio encontró que las dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg/día por VO) no son tan efectivas como un régimen administrado cada 12 h para reducir el riesgo de complicaciones trombóticas en pacientes con riesgo bajo.

• Mayor número de plaquetas, en ausencia de otras causas.

• Masa eritrocítica normal.

• Ausencia del gen bcr/abl (cromosoma Philadelphia).

La trombocitosis esencial es un trastorno mieloproliferativo raro de causa desconocida en que la proliferación extraordinaria de los megacariocitos en la médula ósea hace que aumente el número de plaquetas. Al igual que ocurre con la policitemia verdadera, el haber detectado una frecuencia alta de mutaciones de JAK2 y otras en estos pacientes permitirá ampliar los conocimientos sobre esta enfermedad.

A. Síntomas y signos

La mediana de edad en el momento de la aparición del trastorno es de 50 a 60 años y en las mujeres se advierte una incidencia un poco mayor. El médico por lo común sospecha la presencia del problema cuando identifica un mayor número de plaquetas. Con menor frecuencia, el primer signo es la trombosis, que constituye el problema clínico más común. El riesgo de ella aumenta con la edad. Las trombosis venosas pueden aparecer en sitios poco comunes como las venas mesentéricas, hepática o porta. Algunos pacientes presentan eritromelalgia, ardor doloroso de las manos que se acompaña de eritema; esta manifestación cede con certeza con ácido acetilsalicílico. La hemorragia, típicamente de mucosas, es menos frecuente y guarda relación con un defecto cualitativo concomitante de las plaquetas. La esplenomegalia aparece, como mínimo, en 25% de los enfermos.

B. Datos de laboratorio

El signo característico de este trastorno es la trombocitosis que puede rebasar los 2 millones de plaquetas/µL (2 000 × 10⁹/L) (cuadro 13–14). También hay incremento leve del número de leucocitos, aunque no rebasa los 30 000 leucocitos/µL (30 × 10⁹/L), pero con algunas formas mieloides inmaduras. El valor hematocrito es normal. En el frotis de sangre periférica se identifican plaquetas grandes, pero no las formas desgranuladas gigantes que aparecen en la mielofibrosis. La morfología eritrocítica es normal.

En la médula ósea se advierte un número más alto de megacariocitos, pero no se detectan otras anomalías morfológicas. Debe analizarse la sangre periférica en busca del gen de fusión bcr/abl (cromosoma Philadelphia), ya que permite diferenciar la CML, en la que está presente, de la trombocitosis esencial, cuando está ausente.

La trombocitosis esencial debe diferenciarse del incremento del número de plaquetas por causas secundarias. En la trombocitosis reactiva, el número de dichas células rara vez excede de 1 000 000 células/µL (1 000 × 10⁹/L). Los trastornos inflamatorios como la artritis reumatoide y la colitis ulcerosa aumentan en grado significativo el número de plaquetas y también lo aumenta la infección crónica. La trombocitosis de la ferropenia se observa solo si la anemia es grave. Hay incremento temporal del número de plaquetas después de esplenectomía. En 50% de los casos se identifican mutaciones de JAK2. Las mutaciones MPL y CALR ocurren con frecuencia en pacientes con trombocitosis esencial negativa para JAK2.

En lo que se refiere a otros trastornos mieloproliferativos, la ausencia de eritrocitosis es el signo característico que la diferencia de la policitemia verdadera. A diferencia de la mielofibrosis, la morfología eritrocítica es normal, no hay eritrocitos nucleados y tampoco se advierten plaquetas desgranuladas gigantes. En la CML, el diagnóstico se confirma por la presencia del cromosoma Philadelphia (o bcr/abl por métodos moleculares).

Se considera que los pacientes están expuestos a un riesgo alto de trombosis si son > 60 años de edad, un recuento leucocítico de 11 000 células/μL (11 × 10⁹/L) o mayor, o si tienen el antecedente de trombosis. También están expuestos a un mayor riesgo de hemorragia. El riesgo de trombosis puede disminuir por el control del recuento plaquetario que debe conservarse <500 000 células/μL (500 × 10⁹/L). El fármaco más indicado es la hidroxiurea en dosis orales de 500 a 1 000 mg/d. Si el paciente no tolera dicho fármaco a causa de anemia, se pueden agregar dosis pequeñas de anagrelida oral, a razón de 1 a 2 mg/d. La administración de dosis más altas de este último fármaco se puede complicar con manifestaciones como cefalea, edema periférico e insuficiencia cardiaca. El PEG-interferón-α2 puede inducir respuestas hematológicas significativas y puede actuar sobre la clona maligna en los casos con CALR mutante. Es indispensable en todos los pacientes un control estricto de factores de riego cardiovasculares coexistentes.

Los síntomas vasomotores como la eritromelalgia y las parestesias mejoran rápidamente con ácido acetilsalicílico. Hasta ahora se había estado usando una dosis baja de ácido acetilsalicílico (81 mg/día por VO) para reducir el riesgo de complicaciones trombóticas en pacientes de bajo riesgo, pero un estudio reciente encontró que la administración una vez al día no es tan efectiva como un régimen con dosis cada 12 h. En el caso raro de hemorragia intensa puede disminuir de manera rápida el número de plaquetas con la plaquetoféresis. En casos con trombocitosis marcada (mayor o igual a 1 000 000/μL [1000 × 10⁹/L]) o ante cualquier evidencia de hemorragia, debe descartarse el síndrome de von Willenbrand antes de iniciar ácido acetilsalicílico en dosis baja.

La trombocitosis esencial es un trastorno indoloro y permite la supervivencia a largo plazo. El promedio de supervivencia es > 15 años a partir del diagnóstico y la supervivencia de personas menores de 50 años al parecer no es distinta de la de testigos con iguales características. Por medio del control plaquetario adecuado se disminuye la causa principal de morbilidad (trombosis). En etapas ulteriores de la evolución de la enfermedad, la médula ósea se torna fibrótica y puede haber esplenomegalia masiva, a veces con infarto esplénico. Después de 15 años hay un riesgo de 10% a 15% de que el cuadro evolucione y llegue a la mielofibrosis, y riesgo de 1% a 5% de transformación en leucemia aguda en un lapso de 20 años.

Es necesario referir con un hematólogo al paciente con trombocitosis esencial.