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El tratamiento por lo común no es urgente, incluso con un número de leucocitos > 200 000 células/µL (200 × 109/L), porque la mayor parte de las células circulantes son mieloides maduras que tienen menor tamaño y son más deformables que los blastos leucémicos primitivos. En casos raros en que surgen síntomas por hiperleucocitosis extrema (priapismo, insuficiencia respiratoria, visión borrosa, alteración del estado psíquico) se realiza leucaféresis de emergencia junto con tratamiento mielosupresor.
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En la fase crónica de CML, el objetivo del tratamiento es la normalización de los trastornos hematológicos y la supresión del clon maligno que expresa bcr/abl. El tratamiento de elección consiste en un inhibidor de la tirosina cinasa (p. ej., imatinib, nilotinib, dasatinib) dirigido contra la cinasa de abl con actividad anormal. Se espera que en término de tres meses de haber iniciado el tratamiento surja remisión hematológica completa con normalización del recuento sanguíneo y de la esplenomegalia. Segundo, debe alcanzarse una reducción de los trascritos de bcr/abl a menos del 10% en la escala internacional, de preferencia antes de tres meses, pero sin rebasar nunca los seis meses. Por último, es deseable una respuesta molecular mayor (menor o igual a 0.1% de trascritos) antes de 12 meses. Los pacientes que alcanzan este nivel de respuesta molecular tienen un excelente pronóstico, con supervivencia general cercana al 100%, ya que la progresión de la enfermedad es infrecuente. Por otra parte, los pacientes tienen peor pronóstico si no se logran estos objetivos terapéuticos, si se pierde la respuesta citogenética o molecular subsiguientes o si se desarrollan nuevas mutaciones o anomalías citogenéticas.
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El mesilato de imatinib fue el primer inhibidor de la tirosina cinasa aprobado en Estados Unidos, y como consecuencia se logró con él un control hematológico casi unánime (de 98%) de la enfermedad en fase crónica, con dosis de 400 mg/d. La tasa de respuesta molecular mayor con el imatinib en la fase crónica de la enfermedad es de aproximadamente 30% en un año. La segunda generación de inhibidores de tirosina cinasa, dasatinib y el nilotinib, también se aprobó en Estados Unidos como tratamiento de primera elección, y con ello se ha obtenido un incremento de la tasa de una respuesta molecular mayor en comparación con el imatinib (de 71% con nilotinib en dosis de 300 a 400 mg dos veces al día por dos años, 64% con desatinib en dosis de 100 mg/día, por dos años) y con ello disminuye la rapidez de evolución hasta llegar a la etapa avanzada de la enfermedad. Sin embargo, estos fármacos se acompañan de toxicidad adicional. Con los fármacos anteriores es posible salvar solo a 90% de los pacientes que no mejoran con el tratamiento a base de imatinib, y por tal razón se le reserva para utilizar en tales situaciones. Se aprobó en Estados Unidos el uso de busotinib, un inhibidor doble de bcr/abl y tirosina cinasa para personas insensibles o intolerantes a los demás inhibidores de dicha enzima. La tasa completa de respuesta citogenética al bosutinib es de 25%, pero no es activo contra la mutación T315I.
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Es importante vigilar a los pacientes que reciben inhibidores de tirosina cinasa, con una prueba de PCR cuantitativa. Los que tienen un incremento congruente en el transcripto bcr/abl o aquellos con una respuesta molecular subóptima definida en el párrafo anterior deben ser sometidos a pruebas en busca de mutación abl y después cambiar su tratamiento a otro inhibidor de la tirosina cinasa. La mutación T315I en abl es en particular, resistente al tratamiento con imatinib, dasatinib, nilotinib y bosutinib, pero al parecer es sensible a la acción del ponatinib, fármaco de la tercera generación. No obstante, el uso de ponatinib se acompaña de una tasa alta de complicaciones trombóticas vasculares. Para pacientes con la mutación T315I y para los que no respondieron a múltiples inhibidores de la tirosina cinasa, incluido ponatinib, puede intentarse el nuevo inhibidor alostérico asciminib. Ha tenido una tasa de respuesta hematológica completa de 54% y respuesta molecular mayor sostenida de 48% en pacientes con tratamiento previo intenso. Los efectos tóxicos limitantes de la dosis incluyen aumento asintomático en la concentración de lipasa y pancreatitis clínica. Por último, la omacetaxina, un inhibidor de la tirosina cinasa aprobado para pacientes con CML resistentes al menos a dos inhibidores de la tirosina cinasa, puede producir respuestas citogenéticas mayores en 18% de los pacientes. En las personas en las que no puede lograrse una respuesta molecular adecuada con ninguno de estos fármacos o en los que la enfermedad avanza a pesar del tratamiento debe considerarse el alotrasplante de células madre.
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Los pacientes en la etapa avanzada de la enfermedad (fase acelerada o crisis de blastos mieloides/linfoides) deben ser tratadas con el inhibidor de la tirosina cinasa solo o en combinación con quimioterapia mielosupresora. Las dosis de inhibidores de la tirosina cinasa en tal situación suelen ser más altas que las adecuadas para la fase crónica. La duración de la respuesta a los inhibidores de la tirosina cinasa en tal entorno es limitada, por lo que al final hay que pensar en el alotrasplante de células madre hematopoyéticas en esos pacientes.