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La leucemia aguda se considera una enfermedad curable, sobre todo en pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes significativas. La primera fase del tratamiento es lograr la remisión completa, que se define como sangre periférica normal con resolución de las citopenias, médula ósea normal sin blastos en exceso y también un estado clínico normal. El tipo de quimioterapia inicial depende del subtipo de leucemia.
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La mayoría de los pacientes con AML tratados con intención curativa reciben una combinación de una antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) más citarabina, ya sea sola o además de otros fármacos (p. ej., gemtuzumab ozogamicina). Con este esquema se obtendrán remisiones completas en 80% a 90% de los pacientes menores de 60 años y en 50% a 60% de sujetos que tienen mayor edad (cuadro 39–2). Los pacientes con AML secundaria (evolucionada a partir de trastornos mielodisplásicos o mieloproliferativos previos) o la AML relacionada con el tratamiento deben recibir el medicamento Vyxeos (una formulación liposómica de daunorrubicina y citarabina). Los pacientes con una mutación FLT3 se benefician de la adición del inhibidor de la cinasa FLT3 midostaurina a su régimen. Después de la remisión, las opciones terapéuticas incluyen quimioterapia adicional y alotrasplante de células madre. Los pacientes con un perfil genético favorable pueden tratarse con quimioterapia sola o con trasplante autólogo, con tasas de curación de 60% a 80%. En el caso de pacientes de riesgo intermedio con AML, las tasas de curación han sido de 35% a 40% con quimioterapia y 40% a 60% con el alotrasplante. Aquellos que no inician la remisión (incapacidad primaria de inducción) o aquellos con aspectos genéticos de alto riesgo, tienen tasas de curación < 10% con la quimioterapia y son referidos para el alotrasplante de células madre.
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Los pacientes cuyo tratamiento inicial no tenía intención curativa (los mayores de 75 años o con comorbilidad significativa) pueden beneficiarse de los nuevos fármacos dirigidos, incluido el inhibidor de bcl2 venetoclax, agregados a un fármaco hipometilador o dosis bajas de citarabina, enasidenib (actúa en mutaciones IDH2), ivosidenib (actúa en mutaciones IDH2) o glasdegib. Algunos de estos pacientes aún pueden beneficiarse de un alotransplante de intensidad reducida, si alcanzan un control adecuado de la enfermedad.
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Una vez que la leucemia ha recurrido después de la quimioterapia inicial, el pronóstico es malo. Los pacientes en la segunda remisión, tienen solo 20% a 30% de posibilidades de curación con el trasplante. Los tratamientos dirigidos descritos antes son útiles para pacientes seleccionados y pueden lograr un control prolongado de la enfermedad.
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Los adultos con ALL son tratados con combinaciones quimioterapéuticas que incluyen daunorrubicina, vincristina, prednisona y asparaginasa. El esquema anterior genera remisiones completas en 90% de los casos. Los individuos que tienen ALL con positividad del cromosoma Philadelphia (o ALL con bcr-abl) deben recibir un inhibidor de tirosina cinasa como dasatinib o ponatinib, además de la quimioterapia inicial. Las medidas para inducir la remisión en ALL son menos mielosupresoras que el tratamiento de AML y no necesariamente logran la aplasia medular. Después de obtener la remisión completa los pacientes recibirán profilaxis del sistema nervioso central, de tal forma que no surja secuestro meníngeo de células leucémicas.
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Como ocurre con la AML, los sujetos pueden ser tratados con ciclos adicionales de quimioterapia o quimioterapia en dosis altas, además de trasplantes de células madre. Las decisiones terapéuticas se fundamentan en la edad del paciente y los factores de riesgo de la enfermedad. Los adultos < 39 años tienen resultados uniformemente mejores cuando se tratan según los protocolos pediátricos. Para pacientes de edad avanzada, la prueba temprana para enfermedad residual mínima permite identificar a aquellos con alto riesgo que no se curarán con quimioterapia sola y para los que es mejor el trasplante alogénico. Para pacientes con enfermedad recidivante, el anticuerpo biespecífico blinatumomab, dirigido contra CD19, u el conjugado anticuerpo-fármaco inotuzumab ozogamicina que actúa en CD22 han tenido actividad notable y se consideran superiores a las opciones de quimioterapia habitual. Tisagenlecleucel es un tratamiento que emplea linfocitos T autólogos modificados para expresar un anticuerpo contra receptor para el antígeno CD-19 (CART-19) y está aprobado por la FDA para el tratamiento de niños y adultos jóvenes con B-ALL recidivante/refractaria.