13-31: Tricoleucemia

• Pancitopenia.

• Esplenomegalia, a menudo masiva.

• Células peludas en el frotis sanguíneo y en especial en la biopsia de médula ósea.

La tricoleucemia es una neoplasia maligna poco común de células madre hematopoyéticas diferenciadas como linfocitos B maduros con proyecciones citoplásmicas pilosas. La mutación V600E en el gen BRAF se reconoce como el fenómeno genético causal de la tricoleucemia, ya que es detectable en casi todos los casos al momento del diagnóstico y se encuentra en la recaída.

A. Síntomas y signos

Por lo general, la enfermedad se presenta en varones de edad madura. La mediana de edad al momento de la presentación es 55 años y existe un predominio llamativo de 5:1 en varones. La mayoría de los pacientes presenta inicio gradual de fatiga, otros se quejan de síntomas relacionados con el crecimiento marcado del bazo y algunos acuden en busca de atención por una infección.

La esplenomegalia está presenta casi siempre y puede ser masiva. El hígado crece en 50% de los casos; la linfadenopatía es poco frecuente.

La tricoleucemia suele ser un trastorno indolente con evolución dominada por la pancitopenia e infecciones recurrentes, incluidas infecciones micobacterianas.

B. Datos de laboratorio

El rasgo distintivo de la tricoleucemia es la pancitopenia. La anemia es casi universal, y 75% de los pacientes tiene trombocitopenia y neutropenia. Las “células peludas” casi siempre están presentes en pequeños números en el frotis de sangre periférica y tienen una apariencia característica con múltiples proyecciones citoplásmicas. La médula ósea suele ser imposible de aspirar (punción seca) y el diagnóstico se establece por la morfología característica en la biopsia de médula ósea (eFig. 13–32). Las células peludas tienen un patrón de tinción histoquímica característica con fosfatasa ácida resistente a tartrato (TRAP, tartrate-resistant acid phosphatase). En la inmunofenotipificación, las células expresan todos los antígenos CD11c, CD20, CD22, CD25, CD103 y CD123. El examen patológico del bazo muestra infiltración marcada de la pulpa roja con células peludas. Esto contrasta con el predominio usual de los linfomas a afectar la pulpa blanca del bazo.

La tricoleucemia debe distinguirse de otras enfermedades linfoproliferativas, como la macroglobulinemia de Waldenström y los linfomas no Hodgkin. También puede confundirse con otras causas de pancitopenia, incluido hiperesplenismo por cualquier causa, anemia aplásica y hemoglobinuria paroxística nocturna.

El tratamiento está indicado para la enfermedad sintomática; es decir, molestia esplénica, infecciones recurrentes o citopenias significativas. El tratamiento de elección es un análogo de nucleósido, en particular pentostatina o cladribina en un solo curso, que produce una remisión completa en 70% a 95% de los pacientes. El tratamiento se acompaña de complicaciones infecciosas y los pacientes deben vigilarse en forma estrecha. La mediana de la duración de la respuesta es > 8 años y los pacientes que recaen un año o más después del tratamiento inicial pueden tratarse de nuevo con uno de estos fármacos. Puede usarse rituximab en caso de recaída, ya sea en monoterapia o en combinación con un análogo de nucleósido. El inhibidor de BRAF vemurafenib produce una tasa de respuesta general cercana al 100% en pacientes con tricoleucemia resistente al tratamiento/recidivante, con remisiones completas en 35% a 40%. La mediana de supervivencia sin recidiva es cerca de 19 meses en pacientes que alcanzan la remisión completa y seis meses en los que tuvieron una respuesta parcial. El moxetumomab pasudotox es una inmunotoxina recombinante que actúa en CD22 aprobada para pacientes con enfermedad resistente. Mostró una tasa de respuesta completa duradera de 31% en el estudio central. Sin embargo, puede relacionarse con fuga capilar y síndrome hemolítico urémico atribuible a la fracción de toxina diftérica.

Más del 95% de los pacientes con tricoleucemia vive más de 10 años.