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Después de los 40 años de edad, la GFR disminuye a una tasa media de 0.8 mL/min/1.73 m2/año (aunque algunos pacientes mayores muestran poco o ningún cambio) y se acompaña de una disminución de la masa renal que conserva médula en relación con la corteza. En un intento de mantener la GFR, el flujo sanguíneo renal disminuye, ocasionando un aumento en la resistencia arteriolar y aumento de la fracción de filtración. Los valores de creatinina sérica pueden permanecer relativamente constantes si la masa muscular disminuye en paralelo con la disminución de la GFR; una creatinina estable con una pérdida de peso significativa sugiere la progresión de la enfermedad renal. El deterioro de la GFR se debe en parte al engrosamiento de la membrana basal glomerular, lo que conduce a la glomeruloesclerosis.
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Los cambios tubulares renales incluyen alteración de la homeostasis de sodio, disminución de la capacidad de concentración y dilución y alteración de la acidificación. Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada son más propensos a sobrecarga de volumen, trastornos de las concentraciones sodio y acidosis. También se observa disminución de la síntesis de renina y de la actividad de alfa 1 hidroxilasa. Estas anomalías pueden ocasionar hiperpotasemia, hipocalcemia y aumento de la actividad de PTH.
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Se producen más reacciones adversas a los fármacos en pacientes mayores. Se producen tres cambios farmacocinéticos principales: 1) alteración del volumen de distribución, 2) alteración de la semivida farmacológica y 3) alteración de la eliminación. Los dos últimos están directamente relacionados con la alteración de la depuración renal del fármaco. El estudio clínico SPRINT mostró que un control más intensivo de la presión arterial en pacientes no diabéticos de 75 años de edad y mayores con CKD disminuye la morbilidad y mortalidad cardiovascular general. Sin embargo, los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo (< 120 mm Hg) requirieron 2.8 medicamentos en comparación con 1.8 medicamentos en el grupo testigo que recibieron el tratamiento habitual (presión arterial sistólica < 140 mmHg).
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Casi la mitad de los pacientes que comienzan la diálisis tienen 65 años o más. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son opciones razonables para los adultos mayores con ESKD, aunque los pacientes con incapacidad funcional y que no pueden manejar su tratamiento de forma independiente o que no pueden recibir asistencia de un cuidador responsable podrían preferir la hemodiálisis. No hay evidencia clara de un beneficio en la supervivencia con diálisis entre pacientes > 80 años, o ≥ 75 años que tienen enfermedad cardiaca y otras enfermedades concomitantes (p. ej., accidente cerebrovascular, limitaciones funcionales). En estos pacientes, cada vez se reconoce más que la optimización de los medicamentos y la vigilancia cuidadosa de la ingesta dietética, una práctica conocida como “atención renal de apoyo”, ofrece una esperanza de vida similar, al tiempo que mantiene la calidad de vida, en comparación con el inicio de la diálisis.
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