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24-09: Accidente cerebrovascular

Vanja C. Douglas; Michael J. Aminoff

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

  • Inicio súbito de déficit neurológico de origen cerebrovascular.

  • El paciente tiene a menudo antecedente de hipertensión, diabetes, tabaquismo, cardiopatía valvular o ateroesclerosis.

  • Signos neurológicos típicos que reflejan la región de daño cerebral.

Generalidades

En Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es la quinta causa de muerte y la causa principal de discapacidad. Los factores de riesgo incluyen hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo, cardiopatía, infección por VIH, herpes zoster del trigémino, uso de drogas recreativas, consumo intenso de alcohol y antecedente familiar de apoplejía.

Los accidentes cerebrovasculares se han dividido con base en rasgos anatomopatológicos en infartos y hemorragias. Puede ser difícil la diferenciación por medios clínicos, pero por lo general, la CT clarifica la base patológica (cuadro 24–3).

Cuadro 24–3.Características de los principales subtipos de accidente cerebrovascular (apoplejía).
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Cuadro 24–3. Características de los principales subtipos de accidente cerebrovascular (apoplejía).
Tipo y subtipo de apoplejía Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento
Apoplejía isquémica
Infarto lagunar Lesiones pequeñas (< 1.5 cm) en ganglios basales, protuberancia anular, cerebelo o cápsula interna; con menor frecuencia en la sustancia blanca cerebral profunda; el pronóstico suele ser bueno; las manifestaciones clínicas dependen de la localización, pero pueden agravarse en las primeras 24 a 36 h. La MRI con secuencias con ponderación por difusión define el área de infarto; la CT no es sensible en el momento agudo, pero puede utilizarse para descartar hemorragia Antiplaquetario; controlar los factores de riesgo (hipertensión, consumo de tabaco, hipercolesterolemia y diabetes mellitus).
Obstrucción de la circulación carotídea Véase el texto (los signos varían según el vaso obstruido). CT sin contraste para descartar hemorragia, pero los hallazgos pueden ser normales en las primeras 6–24 h de una apoplejía isquémico; la MRI ponderada por difusión es el estándar de referencia para identificar el accidente vascular cerebral agudo; están indicados la electrocardiografía, estudios dobles carotídeos, ecocardiografía, glucosa sanguínea, CBC y pruebas para hiperlipidemia; vigilancia ECG ambulatoria, incluida vigilancia prolongada en algunos casos; CTA, MRA o angiografía convencional en algunos casos; pruebas para estados hipercoagulables en casos seleccionados.

0–3 h en Estados Unidos: trombolíticos IV (en Europa se han aprobado hasta 4.5 h)

0–6 h: embolectomía mecánica endovascular

6–24 h: embolectomía mecánica endovascular en casos seleccionados

Prevención secundaria: tratamiento de primera línea con antiagregantes plaquetarios; anticoagulación sin heparina en forma transitoria para apoplejía cardioembólica por fibrilación auricular y otros casos selectos cuando no existe contraindicación; control de los factores de riesgo antes mencionados.
Oclusión vertebrobasilar Véase el texto (los signos varían según la localización del vaso obstruido). Igual que para la obstrucción carotídea. Igual que para la obstrucción de la circulación carotídea.
Apoplejía hemorrágica
Hemorragia intracerebral espontánea

A menudo se relaciona con hipertensión, también con trastornos hemorrágicos y angiopatía amiloide.

La hemorragia hipertensiva se localiza a menudo en los ganglios basales y con menor frecuencia en la protuberancia anular, el tálamo, el cerebelo o, con ...

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