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En los capítulos 30 y 31 hay una descripción más detallada de las infecciones en el paciente con inmunodepresión.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
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En los pacientes con neutropenia, cualquier infección constituye una urgencia médica.
Aunque en ocasiones se atribuye a otras causas, la fiebre, definida como una temperatura > 38.3°C o una > 38°C por más de una hora, debe atribuirse a infección.
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Muchos pacientes con neoplasias diseminadas tienen una mayor predisposición a padecer infecciones. En algunos, este fenómeno es resultado de mecanismos de defensa deficientes (p. ej., leucemia aguda, enfermedad de Hodgkin, mieloma de células plasmáticas, leucemia linfocítica crónica); en otros es resultado de los efectos mielosupresores e inmunodepresores de la quimioterapia o una combinación de estos factores. Algunos factores que complican a los mecanismos deficientes de defensa son los catéteres permanentes frecuentes, las mucosas dañadas y la colonización con microorganismos patógenos intrahospitalarios más virulentos.
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En casi 30% de los casos de un episodio febril neutropénico es posible establecer el origen por medio de cultivos de sangre, orina o esputo. Los microorganismos bacterianos que suelen provocar la mayor parte de las infecciones en pacientes con cáncer son bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter) y grampositivas (Sthaphylococcus c coagulasa negativo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium y estreptococos). Las infecciones por microorganismos grampositivos son más comunes, pero las infecciones por gramnegativos son más graves y potencialmente letales. El riesgo de infecciones bacterianas aumenta cuando el recuento de neutrófilos es < 500/µL (0.5 × 109/L); el riesgo aumenta de forma notable cuando el recuento disminuye a < 100/µL (0.1 × 109/L) o cuando hay una duración prolongada de neutropenia, de manera característica > 7 días.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Debe realizarse una exploración física minuciosa. Por lo general se evita el tacto rectal sistemático, a menos que los síntomas sugieran un absceso rectal o prostatitis. Si es necesario un tacto rectal, primero deben administrarse antibióticos. Se deben realizar los cultivos correspondientes (p. ej., sangre, esputo, orina y líquido cefalorraquídeo, si está indicado). Se deben obtener dos tomas de hemocultivos antes de iniciar los antibióticos; si el paciente tiene un catéter permanente, una de las muestras debe obtenerse del catéter. También es preciso tomar una radiografía de tórax.
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En el paciente febril y neutropénico es necesario iniciar de inmediato la administración empírica de antibióticos luego de tomar los hemocultivos. La elección del antibiótico depende de diversos factores como el estado clínico del paciente y el origen de la infección. Si el individuo se encuentra en buenas condiciones clínicas, debe iniciarse el tratamiento con un solo betalactámico intravenoso que tenga actividad contra Pseudomonas (cefepima, ceftazidima, imipenem/cilastatina, piperacilina/tazobactam) (véase Infecciones en el paciente inmunocomprometido, cap. 30). Si el paciente se encuentra clínicamente enfermo, con ...