38-24: Sobredosis de β bloqueadores adrenérgicos

INTRODUCCIÓN

Existe una amplia variedad de fármacos antagonistas β adrenérgicos con propiedades farmacológicas y farmacocinéticas variables (véase el cuadro 11–9). El β bloqueador más tóxico es el propranolol, que ejerce bloqueo competitivo de los receptores adrenérgicos β-1 y β-2, además de tener efectos depresores directos sobre la membrana y el sistema nervioso central.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los hallazgos más comunes en la intoxicación leve o moderada son hipotensión y bradicardia. Es común que la depresión cardiaca por intoxicación más grave no responda al tratamiento convencional con estimulantes β adrenérgicos, como la dopamina y la norepinefrina. Además, el propranolol y otros fármacos liposolubles pueden ocasionar convulsiones y estado de coma. El propranolol, oxprenolol, acebutolol y alprenolol también tienen efectos depresores de la membrana y pueden provocar trastornos de la conducción (intervalo QRS ancho) similares a los de la sobredosis por antidepresivos tricíclicos.

El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos característicos. El tamiz toxicológico común casi nunca incluye β bloqueadores.

TRATAMIENTO

A. Medidas de urgencia y de sostén

El tratamiento de la bradicardia o el bloqueo cardiaco con atropina (0.5 a 2 mg por vía IV), isoproterenol (2 a 20 mcg/min por venoclisis, con ajuste posológico hasta la frecuencia cardiaca deseada) o marcapasos cardiaco transcutáneo externo, puede ser ineficaz y es necesario el antídoto específico.

En caso de drogas ingeridas en los minutos previos a la atención médica (o mucho después de la ingestión de una presentación de liberación extendida) se administra carbón vegetal activado.

B. Tratamiento específico

En caso de bradicardia e hipotensión persistentes se administra glucagón, 5 a 10 mg por vía IV, seguido de administración de 1 a 5 mg/h. El glucagón es un compuesto inotrópico que actúa en un sitio receptor distinto, por lo que no lo afecta el β bloqueo. También se han utilizado dosis altas de insulina (0.5 a 1 unidad/kg/h por vía IV) junto con glucosa complementaria para revertir la toxicidad cardiaca grave. Es probable que los efectos depresores de la membrana (intervalo QRS amplio) respondan a bolos de bicarbonato de sodio (50 a 100 meq por vía IV), como para la intoxicación con antidepresivos tricíclicos. En las sobredosis graves por propanolol se ha utilizado con éxito una emulsión IV de lípidos (Intralipid al 20%, 1.5 mL/kg). En caso de choque resistente al tratamiento se debe contemplar la posibilidad de recurrir al ECMO.