27-03: Cetoacidosis diabética

GENERALIDADES

La cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) es un trastorno principalmente en pacientes con diabetes tipo 1 pero puede ocurrir en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad grave. La cetoacidosis diabética puede ser la manifestación inicial de diabetes tipo 1 o puede resultar del incremento en las necesidades de insulina en pacientes con diabetes tipo 1 durante la evolución de una infección, traumatismo, infarto miocárdico o cirugía. Este trastorno es una urgencia médica que pone en peligro la vida. El National Data Group refiere una incidencia anual de cinco a ocho episodios de cetoacidosis diabética por cada 1 000 personas diabéticas. Se ha observado que la cetoacidosis diabética es una de las complicaciones más graves del tratamiento con bomba de insulina, ocurre en casi 1 por cada 80 pacientes-meses de tratamiento. Muchos enfermos que vigilan su concentración de glucosa en sangre capilar de manera regular ignoran las cuantificaciones de cetona urinaria, la cual podría indicar la posibilidad de fuga de insulina o falla de la bomba antes de que se establezca un cuadro grave. Una de las causas más frecuentes de cetoacidosis diabética es la falta de cumplimiento por causas psicológicas o por enseñanza inadecuada, en especial cuando hay episodios recurrentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

A. Signos y síntomas

Por lo general, la ocurrencia del estado de coma por cetoacidosis diabética va precedido por un día o más de poliuria y polidipsia acompañadas de fatiga marcada, náusea y vómito.

Si no se da tratamiento, hay estupor mental que puede progresar a estado de coma. La somnolencia es bastante frecuente, pero el estado de coma franco solo ocurre en cerca del 10% de los pacientes. En la exploración física, el diagnóstico se sugiere por la evidencia de deshidratación en un paciente estuporoso con respiración rápida y profunda y olor “afrutado” en el aliento por cetonas. La hipotensión y la taquicardia indican deficiencia grave de líquido y electrolitos, y casi siempre hay hipotermia ligera. Es posible que haya dolor abdominal, incluso dolor a la palpación del abdomen, en ausencia de enfermedad abdominal. En cambio, puede haber colecistitis o pancreatitis con signos y síntomas mínimos.

B. Datos de laboratorio

Por lo general, el paciente con cetoacidosis diabética moderada tiene concentraciones de glucemia de 350 a 900 mg/100 mL (19.4 a 50 mmol/L), cetonas séricas a una dilución de 1:8 o más, β-hidroxibutirato > 4 nmol/L, hiperpotasemia (concentración sérica de potasio 5 a 8 mEq/L), hiponatremia ligera (sodio sérico alrededor de 130 mEq/L), hiperfosfatemia (fosfato sérico 6 a 7 mg/100 mL [1.9 a 2.3 mmol/L]) e incremento del nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica (cuadro 27–10.) La acidosis puede ser grave ...