++
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Acidosis metabólica grave con hiperventilación compensadora.
pH sanguíneo < 7.30.
Bicarbonato sérico < 15 mEq/L.
Desequilibrio aniónico > 15 mEq/L.
Ausencia de cetonas séricas.
Lactato sérico > 5 mmol/L.
++
La acidosis láctica se caracteriza por la acumulación de ácido láctico en exceso en la sangre. En condiciones normales, las principales fuentes de este compuesto son los eritrocitos (que carecen de enzimas para la oxidación aerobia), músculo esquelético, piel y cerebro. Las principales vías para la eliminación del ácido láctico es su conversión a glucosa y su oxidación principalmente en el hígado, pero también en los riñones. Ocurren hiperlactacidemia y acidosis cuando la producción de lactato excede su consumo. Las causas incluyen hipoxia hística (global o local), trastornos que incrementan las concentraciones de epinefrina (asma grave con uso excesivo de agonistas β adrenérgicos, choque cardiógeno o hemorrágico, feocromocitoma) y fármacos que afectan la fosforilación oxidativa (fármacos antirretrovirales y propofol). La mayor parte de los casos de acidosis láctica asociada con metformina ocurren en pacientes con contraindicaciones para el uso de metformina, en particular la insuficiencia renal. Las concentraciones de metformina suelen ser > 5 mcg/L cuando la metformina se implica como causa de acidosis láctica. Otras causas de acidosis láctica incluyen varias metabolopatías congénitas y síndrome MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a apoplejía). La acidosis D-láctica puede ocurrir en pacientes con síndrome de intestino corto cuando carbohidratos no absorbidos se presenta como sustrato para la fermentación por bacterias colónicas.
+++
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
++
La hiperventilación marcada es la característica clínica principal de la acidosis láctica. Cuando esta última es secundaria a hipoxia hística o colapso vascular, el cuadro clínico es variable, casi siempre el de la enfermedad grave prevaleciente. Sin embargo, en la variedad idiopática o espontánea, el inicio es rápido (por lo regular en unas cuantas horas), la presión arterial es normal, la circulación periférica es buena y no hay cianosis.
+++
B. Estudios de laboratorio
++
El bicarbonato plasmático y el pH sanguíneo son bastante bajos, lo que indica la presencia de acidosis metabólica grave. Por lo general no hay cetonas en el plasma ni en la orina, o por lo menos no son notorias. El primer indicio puede ser un desequilibrio aniónico elevado (el resultado del sodio sérico menos la suma de los aniones cloro y bicarbonato [en mEq/L] no debe ser > 15). Un valor alto indica la existencia de un compartimiento anormal de aniones. Si no hay una explicación clínica para la situación por un exceso de cetoácidos (diabetes), ácidos inorgánicos (uremia) o aniones por sobredosis farmacológica (salicilatos, metanol, etilenglicol), es probable que el diagnóstico correcto sea acidosis láctica. (Véase también el cap. 21) En ausencia de azoemia, la hiperfosfatemia puede ser un indicio de la presencia de acidosis láctica por razones no del todo claras. El diagnóstico se ...