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Hasta 5% a 10% de las mujeres sufre hemorragia vaginal en una etapa avanzada del embarazo. El médico debe distinguir entre las causas placentarias (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, vasos previos) y no placentarias (parto, infección, trastornos de la porción inferior del aparato genital, enfermedad sistémica) (eFigs. 19–8 y 19–9). La estrategia ante una hemorragia durante el tercer trimestre del embarazo depende de la causa de fondo, la edad gestacional en el momento de la hemorragia y la magnitud de la misma, así como el estado general de la madre y el feto. En 30% de los casos se desconoce la causa de la hemorragia prenatal en la segunda mitad del embarazo.
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Al principio, la paciente se mantiene bajo observación con monitorización fetal continua en busca de sufrimiento fetal. Se obtiene una biometría hemática completa con plaquetas y tiempo de protrombina (INR), que se repite si la hemorragia continúa. Cuando la hemorragia es abundante o aparecen datos de hipovolemia aguda es importante anticipar la necesidad de una transfusión y preparar la cantidad necesaria de eritrocitos con pruebas cruzadas. Se realiza un estudio ecográfico para determinar la localización placentaria (eFigs. 19–10 y 19–11). También se realizan exploraciones ginecológicas digitales, solo después de que la ecografía ha descartado una placenta previa. En las mujeres que son Rh negativo a menudo es necesario administrar inmunoglobulina anti-D.
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