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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
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Neumonía indolente con diseminación al SNC, piel y hueso o enfermedad cutánea primaria.
Sospechar en presencia de enfermedad pulmonar crónica o paciente inmunodeprimido.
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Las bacterias del género Nocardia son bacterias filamentosas aeróbicas del suelo que causan la nocardiosis pulmonar y sistémica. Las especies comunes de Nocardia incluyen miembros del complejo Nocardia asteroides y de Nocardia brasiliensis. Las anomalías broncopulmonares (p. ej., proteinosis alveolar) predisponen a la proliferación, pero la infección es inusual a menos que el sujeto también reciba glucocorticoides sistémicos o padezca inmunosupresión de otro origen.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La afectación pulmonar suele iniciarse con malestar general, pérdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna. La tos y la producción de esputo purulento son las principales manifestaciones. La radiografía muestra infiltrados que se acompañan de derrame pleural y las lesiones pueden dirigirse hacia el exterior a través de la pared torácica con invasión de las costillas.
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La diseminación afecta cualquier órgano. Los más comunes son los abscesos y los nódulos subcutáneos cerebrales. Las lesiones cutáneas a veces simulan actinomicosis. Las radiografías muestran infiltrados acompañados de derrame pleural. Incluso en caso de no haber síntomas y signos clínicos de infección del sistema nervioso central, los médicos deben analizar la posibilidad de hacer estudios de imagen del cerebro en individuos con nocardiosis, para descartar un absceso oculto.
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Las especies de Nocardia por lo general se identifican como filamentos delicados, ramificados y grampositivos. Puede mostrar una débil acidorresistencia, lo que puede causar confusión con el diagnóstico de tuberculosis. La identificación se efectúa mediante cultivo.
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En casos de infecciones cutáneas aisladas, se inicia con trimetoprim-sulfametoxazol administrado en dosis de 5 a 10 mg/kg/día (el trimetoprim como base) como una formulación VO o IV. En ocasiones son necesarios procedimientos quirúrgicos como el drenaje y la resección como tratamiento adjunto para la enfermedad cutánea aislada. Debe administrarse una dosis más alta de 15 mg/kg/día (el trimetoprim como base) para infecciones pulmonares o diseminadas. La resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol está aumentando y se debe considerar el inicio del tratamiento con dos fármacos, mientras se esperan los resultados de la susceptibilidad a los antibióticos, en casos de enfermedad diseminada o localizada grave. Al principio los abscesos cerebrales o la neumonía se manejan con tratamiento combinado. Productos o fármacos alternativos que pueden administrarse en combinación con trimetoprim-sulfametoxazol incluyen imipenem, a razón de 500 mg por vía IV cada 6 h; amikacina, 7.5 mg/kg por vía IV cada 12 h, o minociclina, en dosis de 100 a 200 mg por VO o IV cada 12 h. Hay que analizar la posibilidad de consulta con un infectólogo experto.
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La respuesta puede ser lenta y deben continuarse las medidas terapéuticas durante al menos seis meses. El pronóstico de la nocardiosis general es malo cuando se retrasan el ...