36-17: Tratamiento antimicótico

INTRODUCCIÓN

En el cuadro 36–1 se resumen las principales propiedades de los antimicóticos disponibles hoy en día. Las dos diferentes formulaciones lipídicas de anfotericina B se utilizan para tratar infecciones micóticas invasivas sistémicas. Al parecer, su principal ventaja es la nefrotoxicidad mucho menor, lo cual permite administrar dosis más altas. Tres fármacos de la clase de la equinocandina: acetato de caspofungina, anidulafungina y micafungina están aprobados para su uso. Las equinocandinas tienen relativamente pocos efectos secundarios y son de utilidad para el tratamiento de las infecciones invasivas por Candida, aunque está empezando a surgir resistencia clínica; en particular, C. glabrata ha mostrado resistencia a esta clase de antimicóticos. El acetato de caspofungina también está aprobado para casos resistentes de aspergilosis invasivas. El voriconazol tiene excelente actividad contra un amplio espectro de microorganismos patógenos micóticos y posee la aprobación de la FDA para administración en la enfermedad invasiva por Aspergillus, infecciones por Fusarium y Scedosporium, esofagitis por Candida, infecciones profundas por Candida y candidemia. El posaconazol tiene buena actividad contra una gran variedad de hongos filamentosos, incluido Mucorales. Algunos expertos recomiendan la monitorización seriada de fármacos en personas con micosis invasivas graves que reciben estos azólicos nuevos, dada la poca fiabilidad de las concentraciones séricas debido a alteraciones metabólicas como consecuencia de polimorfismos genéticos (voriconazol) o absorción irregular (itraconazol y posaconazol). Una preparación en tabletas de liberación retardada de posaconazol proporciona una farmacocinética más confiable en comparación con la solución oral. El isavuconazol está aprobado para el tratamiento de la aspergilosis y la mucormicosis, aunque los datos para su uso en esta última son escasos; un estudio de isavuconazol frente a caspofungina no logró establecer la no inferioridad de este fármaco para la candidemia. Las ventajas del isavuconazol incluyen la disponibilidad de una forma intravenosa que no utiliza ciclodextrina como vehículo, como los azoles anteriores, así como una forma oral con propiedades farmacocinéticas relativamente confiables y el acortamiento efectivo del intervalo QT. Como resultado de su uso más frecuente, y en ocasiones extendido, en fecha reciente se han reconocido efectos secundarios con los azoles, entre ellos neuropatía periférica (itraconazol y voriconazol), exceso de fluoruro que produce periostitis y elevaciones de fosfatasa alcalina (voriconazol) y seudohiperaldosteronismo (itraconazol y posaconazol). Una equinocandina de acción prolongada (rezafungina) ha demostrado eficacia en estudios clínicos e in vitro, pero no se ha establecido su utilidad clínica. Además, es necesario continuar la investigación de otras estrategias terapéuticas novedosas, incluidas las vacunas.