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1. MIOCARDIOPATÍA DEL EMBARAZO (MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO)
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En casi uno de cada 3 000 a 4 000 nacidos vivos se desarrolla miocardiopatía dilatada en la madre en el último mes del embarazo o en los seis meses siguientes al parto. Los factores de riesgo incluyen preeclampsia, embarazo gemelar y origen étnico africano. La causa se está dilucidando con lentitud. La hipótesis vasculohormonal requiere dos eventos. Uno es genético y consiste en la reducción del factor de transcripción STAT3, que ocasiona desdoblamiento de la prolactina de la hipófisis por acción de la catepsina D. Esto ocasiona fragmentos de 16 kD que incrementan el microRNA 146a, lo que ocasiona apoptosis miocárdica. El segundo se origina en la placenta, la tirosina cinasa soluble que antagoniza VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular; vascular endothelial growth factor). Parece que ambos componentes son necesarios para que surja la miocardiopatía del embarazo. La evolución de la enfermedad es variable; la mayor parte de los casos mejora o se resuelven por completo a lo largo de varios meses, pero otros progresan a insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento. Casi 60% de los pacientes tienen una recuperación completa. Hay elevación sistemática de las concentraciones séricas de BNP durante el embarazo, pero las mediciones seriadas pueden ser de utilidad para predecir quienes puede incrementarse el riesgo para peores resultados. Se han administrado β bloqueadores de forma juiciosa a estos pacientes con al menos un éxito anecdótico. Los diuréticos, hidralazina y nitratos ayudan a tratar la insuficiencia cardiaca con mínimos riesgos para el feto. El sotalol es aceptable para las arritmias ventriculares o auriculares si otros β bloqueadores son ineficaces. Algunos expertos recomiendan la anticoagulación por el incremento en el riesgo de eventos trombóticos y han propuesto tratamiento con warfarina y heparina. En casos graves, el uso transitorio de la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) ha salvado la vida. Es común la recurrencia en embarazos subsiguientes, en particular si no se restableció por completo la función cardiaca y deben desalentarse los embarazos subsiguientes si la fracción de expulsión permanece por debajo de 55%. El riesgo de insuficiencia cardiaca recurrente en el embarazo siguiente se ha calculado en 21%. Es importante el nacimiento del producto, aunque la incidencia máxima del problema ocurre en la primera semana después del nacimiento y pocos casos aparecen hasta cinco semanas después del nacimiento. Como los fragmentos antiangiógenos desdoblados de la prolactina se consideran la causa de la miocardiopatía del embarazo se ha reportado beneficio con la administración de bromocriptina (un inhibidor de la liberación de prolactina). Un estudio multicéntrico realizado en Europa encontró mejoría en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo hasta un mayor grado en pacientes con miocardiopatía del embarazo que recibieron bromocriptina en comparación con aquellas que no la recibieron. Además, el tratamiento con bromocriptina se asoció con una tasa más elevada de recuperación plena del ventrículo izquierdo y disminución en la morbilidad y mortalidad en las mujeres con miocardiopatía del embarazo en comparación con ...