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Las micobacterias han causado enfermedades terribles: la tuberculosis (TB) y la lepra han aterrorizado a la humanidad desde la antigüedad; se cree que la tuberculosis ha matado a uno de cada siete seres humanos que hayan vivido en algún momento. Aunque la carga de la lepra ha disminuido, la tuberculosis superó al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como la principal enfermedad infecciosa letal en 2014 y las micobacterias no tuberculosas (NTM) son una amenaza creciente en ciertas poblaciones (Winthrop et al., 2020). Mycobacterium abscessus es una especie de micobacteria no tuberculosa, en especial devastadora por su tenacidad, por la falta de respuesta a los antibióticos combinados y su propensión casi universal a desarrollar resistencia adquirida a los fármacos. Estas distintas infecciones por micobacterias siguen siendo difíciles de tratar, debido principalmente a tres barreras naturales:
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Pared celular. Las micobacterias tienen un aspecto ceroso, debido a la composición de las paredes celulares. Más de 60% de la pared celular son lípidos, sobre todo ácidos micólicos compuestos por ácidos grasos 3-hidroxi de dos ramificaciones con cadenas de 76 a 90 átomos de carbono. Este extraordinario escudo impide que muchos compuestos farmacológicos lleguen a la membrana celular bacteriana o al interior del citosol.
Bombas de expulsión. Una segunda capa de defensa se origina de la abundancia de bombas de expulsión en la membrana celular. Estas proteínas transportadoras bombean sustancias químicas potencialmente dañinas desde el citoplasma bacteriano hacia el espacio extracelular y causan la resistencia nativa de las micobacterias a muchos antibióticos estándar (Morris et al., 2005). Por ejemplo, los transportadores de casetes de unión a ATP (ABC), un grupo de permeasas que favorecen el transporte a través de las membranas, comprenden 2.5% del genoma de Mycobacterium tuberculosis (Braibant et al., 2000).
Ubicación en el hospedador. Las infecciones por micobacterias son intracelulares y extracelulares y los bacilos se ocultan tanto en el interior de las células de los pacientes como en las zonas necróticas y avasculares del pulmón. Por lo tanto, para que los antimicrobianos sean eficaces, deben penetrar en los compartimentos intracelulares y en las lesiones donde residen las micobacterias.
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Resumir el tratamiento antimicobacteriano es un reto, pero en este capítulo se ha adoptado el método de 1) organizar los fármacos en aquellos desarrollados en específico para el tratamiento de la tuberculosis (o micobacterias no tuberculosas) en comparación con los utilizados para otra indicación y que ahora se utilizan para el tratamiento de la tuberculosis y 2) resumir los tratamientos para la tuberculosis en comparación con los que se utilizan para otros tipos de micobacterias. Al presentar las farmacoterapias para la tuberculosis, nos referimos periódicamente a los grupos de fármacos A, B y C, tal como los define la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta clasificación se explica más adelante en el capítulo (véase la sección Tratamiento definitivo de la tuberculosis farmacorresistente y el cuadro 65–6).
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