CAPÍTULO 14: Cuidado crítico

INTRODUCCIÓN

La medicina de cuidado crítico es la disciplina que se encarga de la atención a pacientes con enfermedades agudas que ponen en peligro la vida, o enfermedades que es probable que causen daño grave si no se abordan con rapidez. Este trabajo requiere una comprensión detallada de la fisiología humana, la fisiopatología de enfermedad y lesión graves, las interacciones intrincadas entre sistemas y terapias, así como un entendimiento de, y experiencia con, las tecnologías rápidamente cambiantes disponibles en una unidad de cuidados intensivos pediátrica (PICU, pediatric inten­sive care unit) moderna. La ciencia de la atención al paciente muy grave sigue avanzando con rapidez conforme los mediadores moleculares de enfermedad se han definido mejor, y nuevas terapias se llevan al uso clínico. Entonces, el cuidado crítico es un campo multidisciplinario altamente complejo, en el cual para obtener resultados óptimos en los pacientes se requiere un método orientado hacia equipo, que incluya: médicos y enfermeras de cuidado crítico; terapeutas respiratorios; farmacéuticos; especialistas consultores; terapeutas físicos, ocupacionales y recreacionales, y especialistas en servicios sociales.

MONITORIZACIÓN Y TECNOLOGÍA

MONITORIZACIÓN

Monitorización respiratoria

La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno arterial (SaO₂) de forma continua y no invasiva. Sin embargo, las lecturas de la oximetría de pulso pueden ser mucho menos precisas en pacientes con saturaciones por debajo de 80%, mala perfusión de la piel o movimiento significativo. Además, la oximetría de pulso puede ser peligrosa porque es imprecisa en ciertos entornos clínicos, como el envenenamiento por monóxido de carbono o la metahemoglobinemia. A fin de medir de forma directa el contenido de oxígeno arterial se debe realizar un muestreo directo de gases en sangre arterial.

Si se conoce la presión parcial de oxígeno (PaO₂) y el contenido de oxígeno inspirado (FiO₂), es posible estimar el deterioro del intercambio gaseoso a través de medidas como el cociente PaO₂/FiO₂ (utilizado en el diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda [ARDS, acute respiratory distress syndrome]) o la diferencia alveolar-arterial de oxígeno (A-aDO₂, o gradiente A-a) (cuadro 14–1). En condiciones normales, el gradiente A-a es menor de 15 mm Hg y se amplía con el deterioro de la difusión, cortocircuitos y desproporción V/Q; los gradientes superiores a 400 mm Hg guardan una fuerte relación con la mortalidad. También puede ser útil la evaluación del cortocircuito intrapulmonar (el porcentaje del flujo sanguíneo pulmonar que pasa a través de áreas no ventiladas del pulmón). Los individuos normales tienen menos de 5% de cortocircuito fisiológico de las circulaciones bronquial, coronaria y tebesiana (intramural cardiaca). Las fracciones de cortocircuito superiores a 15% suelen indicar la necesidad de asistencia respiratoria agresiva. Sin embargo, el cálculo de la fracción de cortocircuito requiere un catéter arterial pulmonar, cuyo uso se redujo mucho en la última década.