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El dextrometorfano es un fármaco de uso frecuente disponible en muchas preparaciones de venta libre (OTC, over-the-counter) para la tos y el resfriado; se encuentra a menudo en productos combinados que contienen antihistamínicos, descongestionantes, etanol o acetaminofén. El dextrometorfano es bien tolerado en dosis terapéuticas, y la toxicidad grave es rara, incluso con dosis moderadas a altas. Sin embargo, se han informado casos de toxicidad sustancial y muerte causados por dextrometorfano como sustancia única o más a menudo ingerido con otros productos, por interacciones farmacológicas o polimorfismo genético. El consumo recreativo, en particular entre adolescentes y adultos jóvenes, ha sido un problema continuo por el potencial alucinógeno de las dosis altas. Los términos coloquiales incluyen “triple C”, “skittles”, “robo” y “DXM.”
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I. MECANISMO DE TOXICIDAD
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Aunque la estructura del dextrometorfano está relacionada con la de los opioides (su metabolito activo es el d-isómero de levorfanol) y tiene actividad antitusiva casi igual a la de la codeína, no tiene actividad aparente en los receptores μ o κ y no produce un síndrome opioide típico en la sobredosis.
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El dextrometorfano se metaboliza en el hígado mediante la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 hasta dextrorfano. Tanto el dextrometorfano como el dextrorfano tienen acción antagonista en esos receptores para glutamato de N-metil-D-aspartato (NMDA), aunque el dextrorfano es más potente y el causante principal de los efectos psicoactivos de las dosis altas de dextrometorfano. El polimorfismo genético de CYP2D6 podría explicar las respuestas clínicas variables publicadas; es más probable que los sujetos que son metabolizadores extensos experimenten los efectos psicoactivos “deseables” con el consumo recreativo, mientras que los metabolizadores deficientes experimentan más sedación y disforia.
El dextrometorfano y el dextrorfano inhiben la recaptación de serotonina y pueden causar síndrome por serotonina, en especial en pacientes que toman fármacos que elevan la concentración de serotonina, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la aminooxidasa. Los efectos serotoninérgicos, así como la inhibición del receptor para glutamato NMDA, podrían explicar el consumo recreativo del dextrometorfano.
El bromhidrato de dextrometorfano puede causar intoxicación por bromuro.
Muchas de las preparaciones combinadas contienen acetaminofén, y la sobredosis puede ser hepatotóxica.
Farmacocinética. El dextrometorfano se absorbe bien por VO y sus efectos a menudo son evidentes en 15 a 30 min (efecto máximo, 2 a 2.5 h). El volumen de distribución aproximado es de 5 a 6 L/kg. La tasa de metabolismo depende del polimorfismo de CYP2D6. El dextrometorfano tiene una semivida plasmática cercana a 3 a 4 h en metabolizadores intensivos, frente a una semivida > 24 h en los metabolizadores lentos (cerca del 10% de la población). Además, el dextrometorfano inhibe de manera competitiva el metabolismo de otros fármacos mediado por CYP2D6, lo que genera muchas posibles interacciones farmacológicas.
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El establecimiento de una relación ...