CAPÍTULO 3-2: ACETILCISTEÍNA (N-ACETILCISTEÍNA [NAC])

INTRODUCCIÓN

1. Farmacología. La acetilcisteína (N-acetilcisteína [NAC]) es el antídoto principal para la intoxicación por paracetamol. Actúa como donante de grupos sulfhidrilo, sustituyendo al donante habitual de sulfhidrilo del hígado, glutatión. Se une con rapidez (destoxifica) con los intermediarios electrofílicos altamente reactivos del metabolismo o bien incrementa la reducción del intermediario tóxico, NAPQI, hasta formar a su progenitor, paracetamol. Es más efectivo para prevenir el daño hepático inducido por paracetamol cuando se administra poco después de la ingestión (entre 8–10 h), pero también ofrece beneficios al reducir la gravedad del daño hepático por diversos mecanismos (mejora la irrigación y oxigenación, modifica la producción de citocinas, elimina radicales libres u oxígeno) incluso cuando se administra 24 h después. Esta función propuesta de NAC como precursor de glutatión, como sustancia que se une directo con el sulfhidrilo y antioxidante, es la base para utilizarlo en la investigación de intoxicaciones por sustancias vinculadas con un mecanismo de radicales libres o estrés oxidativo o que se unen a los grupos sulfhidrilo.

2. Indicaciones

   1. Sobredosis de paracetamol.

   2. Informes de casos o uso en investigación de intoxicación por hongos que contienen amatoxina, tetracloruro de carbono, cloroformo, acrilonitrilo, doxorrubicina, arsénico, oro, monóxido de carbono, cromo, cianuro, nitrofurantoína, paraquat y metilmercurio.

   3. Intoxicación por aceite de propóleo y clavo (reportes de casos). El mecanismo del daño hepático por los aceites de propóleo y clavo es similar al del paracetamol, por lo que el uso empírico de NAC es justificado ante cualquier consumo abundante de estos aceites.

   4. Efectos nefrotóxicos de cisplatino o ifosfamida y prevención de la nefropatía inducida por medios de contraste.

   5. Aciduria piroglutámica (5-oxoprolinuria).

   6. Insuficiencia hepática inducida por sustancias distintas al paracetamol.

3. Contraindicaciones. Hipersensibilidad aguda conocida o anafilaxis mediada por IgE (rara). Las reacciones anafilactoides, si bien son similares en cuanto a sus efectos clínicos, se pueden prevenir o atenuar, como se describe más adelante.

4. Efectos adversos

   1. La NAC provoca náusea y vómito cuando se administra por vía oral (VO). A veces es necesario utilizar una sonda nasogástrica, disminuir la razón de la administración y usar antieméticos potentes (p. ej., metoclopramida, ondansetrón).

   2. La administración intravenosa (IV) rápida provoca a veces rubor, eritema, angioedema, hipotensión y broncoespasmo (reacción anafilactoide). Un niño de 30 meses de edad que recibió en forma accidental una dosis IV masiva (2 450 mg/kg a lo largo de 6 h, 45 min) murió (estado epiléptico, hipertensión intracraneal) y un adulto con asma grave sufrió un broncoespasmo mortal.

      1. Las reacciones se reducen al administrar lentamente la dosis de carga (cuando menos a lo largo de 60 min) en una solución diluida (3%–4%), con mucho cuidado en los pacientes con asma (ajustar en forma minuciosa con soluciones más diluidas y administrar más lento; administrar antes antihistamínicos).

      2. Otro factor de riesgo para una reacción anafilactoide es la concentración sérica reducida de paracetamol, mientras que la concentración elevada protege contra las reacciones.

      3. Ante una reacción anafilactoide se debe suspender de inmediato la solución y administrar difenhidramina en caso de ...