CAPÍTULO 3-68: PRALIDOXIMA (2-PAM) Y OTRAS OXIMAS

INTRODUCCIÓN

1. Farmacología. Aunque los antimuscarínicos (atropina y glucopirrolato) son los fármacos de elección para el tratamiento de envenenamientos por inhibidores de la colinesterasa, estos afectan solo los receptores de muscarínicos de acetilcolina y no tienen efectos clínicos sobre los receptores nicotínicos. Las oximas revierten la inhibición de la acetilcolinesterasa (AChE, acetylcholinesterase), reactivando moléculas de AChE fosforilada y previniendo la inhibición posterior, lo cual revierte el exceso colinérgico en los receptores muscarínicos y nicotínicos. Muchas revisiones literarias han cuestionado la eficacia de las oximas; en ellas se destaca la falta de ensayos aleatorizados que sustenten su utilidad y eficacia. Sin embargo, son los únicos fármacos disponibles capaces de reactivar la AChE y revertir el exceso de acetilcolina en los receptores nicotínicos de 1) la unión neuromuscular (lo cual corrige la debilidad de los músculos esqueléticos y las fasciculaciones), 2) los ganglios parasimpáticos, 3) los ganglios simpáticos y 4) el SNC (lo cual mejora la agitación, la confusión, el estado de coma y la insuficiencia respiratoria central). Aunque este efecto benéfico es más pronunciado en casos de toxicidad por insecticidas organofosforados (OP, organophosphorus), se han descrito resultados clínicos positivos en sujetos con toxicidad por insecticidas carbamatos (CBM) y de manera variable en individuos expuestos a inhibidores de la colinesterasa formulados como “gas nervioso” (armas químicas).

   1. El cloruro de pralidoxima (2-PAM) es la única oxima aprobada en la actualidad en Estados Unidos. Las oximas tienen eficacias distintas contra diversos agentes específicos, por lo cual difieren las dosis recomendadas y los perfiles de efectos colaterales. Entre las oximas usadas en otros países se encuentran la obidoxima, la trimedoxima (TMB-4), el dicloruro de asoxima (HI-6) y la metoxima (MMB-4).

   2. Las oximas son más efectivas cuando se administran antes de que la AChE se haya unido de manera irreversible (“envejecido”) al organofosfato. La tasa de envejecimiento varía de manera considerable, dependiendo del OP. Para los compuestos dimetilados (p. ej., diclorvós y malatión), la semivida de envejecimiento es cercana 3.7 h, mientras que la de los agentes dietilados (p. ej., diazinón y paratión) es aproximadamente 33 h. Con algunos agentes químicos utilizados como armas de guerra, el envejecimiento puede ocurrir en algunos minutos (la semivida de envejecimiento de la AChE fosforilada-somán es de 2–6 min). Sin embargo, la terapia con 2-PAM puede ser apropiada incluso varios días después de la exposición; por ejemplo, en pacientes envenenados por compuestos muy liposolubles (p. ej., fentión y demetón) que pueden liberarse de los depósitos hísticos en días, causando así intoxicación continua o recurrente.

   3. Los agentes “nerviosos” preparados como armas químicas de guerra (como el sarín, el somán, el tabún y el VX) tienen mecanismos similares a los de los insecticidas inhibidores de la AChE. No obstante, son mucho más potentes y responden solo a ciertas oximas. Por ejemplo, la pralidoxima no es efectiva contra el tabún, pero sí lo es contra el HI-6. Investigaciones en curso buscan oximas con espectros más amplios contra agentes nerviosos.

   4. La dosis inadecuada de 2-PAM ...