CAPÍTULO 1-04: ENFERMEDADES Y FISIOPATOLOGÍA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease) estable

• Tipos: la CAD asintomática o angina estable (angina que se produce de manera reproducible con el esfuerzo y el estrés emocional, que se alivia con el reposo o nitroglicerina; debido a ateroesclerosis fija)

• Diagnóstico: pruebas de esfuerzo; angiografía por tomografía computarizada (CCTA, computed tomography angiography) o angiografía coronaria invasiva para valorar la anatomía

• Estudio diagnóstico: HgA_1c, panel lipídico, electrocardiograma, ecocardiografía transesofágica para valorar la función del ventrículo izquierdo

• Tratamiento:

  • - Corregir los factores de riesgo y los factores causales

    • Interrumpir el tabaquismo

    • Ejercicio/pérdida de peso/dieta

    • Controlar la hipertensión (cifra ideal de al menos < 140/90 mmHg), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (o antagonistas de receptores de angiotensina en individuos con intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)

    • Tratar la diabetes mellitus (preferiblemente con inhibidores de SGLT2 o agonistas de GLP-1)

    • Tratar la hiperlipidemia, comenzar con estatinas (p. ej., atorvastatina, rosuvastatina; LDL ideal < 70 mg/100 mL)

      • - Considerar la adición de ezetimiba si no se alcanzan las cifras ideales de LDL (IMPROVE-IT 2015)

      • - Considerar la posibilidad de añadir un inhibidor de PCSK9 si la LDL aún no alcanza las cifras ideales, si hay antecedentes familiares o ambas (FOURIER 2018)

      • - Considerar la adición de etil icosapento si los triglicéridos en ayuno se encuentran > 135 mg/100 mL en pacientes con diagnóstico conocido de arteriopatía coronaria o diabetes mellitus (REDUCE-IT 2019)

    • Ácido acetilsalicílico (en particular si hay antecedentes de un evento de síndrome coronario agudo)

    • β-bloqueadores (BB) (en particular si hay antecedentes de un evento de síndrome coronario agudo)

  • - Atender los síntomas (tratamiento antianginoso para la angina estable):

    • β-bloqueadores (BB): aumentan el flujo sanguíneo coronario (↓frecuencia cardiaca → ↑ tiempo de llenado diastólico coronario → ↑ suministro de sangre) y disminuye la demanda miocárdica (↓contractilidad → ↓sobrecarga sobre la pared/demanda de O₂)

    • Antagonistas de los conductos de calcio (CCB): si se requiere un segundo fármaco; mecanismo similar a los β-bloqueadores

    • Nitratos: vasodilatación de arterias coronarias; venodilatación → ↓precarga → ↓ de la carga sobre la pared/demanda de O₂

      • - Nitroglicerina (sublingual/transdérmica/en aerosol; administrada según sea necesario)

      • - Dinitrato de isosorbida (oral; tomado cada 8 o cada 12 h)

      • - 5-mononitrato de isosorbida (oral; tomado cada 12 o cada 24 h)

    • Ranolazina: inhibe la corriente de sodio tardía al interior de la célula en miocitos isquémicos (fase 0) → ↓ sobrecarga de Ca²⁺ → ↓sobrecarga parietal/demanda de O₂ y ↑ flujo sanguíneo coronario.

    • Revascularización: considerar en pacientes que son sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo; solo revascularizar las lesiones fisiológicamente significativas identificadas con pruebas de esfuerzo o la reserva de flujo fraccional (FAME 2 2012; ISCHEMIA 2020).

      • - EXCEPCIONES: la revascularización tiene beneficios en mortalidad en:

        • Enfermedad significativa de la arteria coronaria principal izquierda (es decir, > 50% de estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda): ...