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Ya que las decisiones diagnósticas y terapéuticas en las enfermedades infecciosas dependen mucho del síndrome clínico del paciente, se incluyen con cada enfermedad específica.
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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
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Nota: la meningitis y la encefalitis son dos entidades clínicas distintivas, cada una con su propia lista de microorganismos causales. Sin embargo, en la práctica la distinción puede desdibujarse, ya que estos síndromes comparten manifestaciones clínicas.
Manifestaciones clínicas:
- Tríada clásica: 1) fiebre, 2) rigidez nucal, 3) estado mental alterado, aunque menos del 50% de los pacientes tiene los tres síntomas
- Exploración física: la utilidad diagnóstica de estas pruebas es bastante baja y tienen valores predictivos negativos limitados. En otras palabras, la ausencia de hallazgos positivos en cualquiera de las siguientes pruebas no disminuye en forma significativa la probabilidad de meningitis y encefalitis.
Signo de Kernig: incapacidad para extender por completo las rodillas con el paciente en posición supina con las caderas flexionadas
Signo de Brudzinski: flexión de las piernas/muslos que se induce con la flexión pasiva del cuello
Prueba de Jolt: dolor con el giro de la cabeza de un lado al otro
Exantemas:
- N. meningitidis: exantema maculopapular con petequias /púrpura (casi 50% de los pacientes tendrá exantema al momento de la presentación)
- HSV: lesiones vesiculares (pueden estar presentes, pero su ausencia en un paciente con encefalitis no reduce la probabilidad de encefalitis por HSV)
- VZV: lesiones vesiculares (la encefalitis puede desarrollarse semanas antes o semanas después del inicio del exantema)
Patógenos:
- Bacterias:
Recién nacidos: estreptococos del grupo B, E. coli, L. monocytogenes
Niños > 3 meses: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae
Adultos: S. pneumoniae (> 70% de los casos), N. meningitidis (12%), estreptococos del grupo B (7%), H. influenzae (6%)
Ancianos/inmunodeprimidos: L. monocytogenes (< 5%)
- Virus: enterovirus, HSV-2, VZV, VIH, parotiditis, arbovirus (virus del Nilo Occidental, virus de la encefalitis de San Luis)
- Otros patógenos: Mycobacterium tuberculosis, sífilis, Cryptococcus sp., Coccidioides sp.
Diagnóstico: punción lumbar (LP)
- Asegurar que no haya otras indicaciones para la LP (p. ej., nivel de consciencia en declive, anticoagulación, absceso epidural)
- Realizar una CT cefálica sin contraste antes de un LP si existen deficiencias neurológicas focales nuevas, estado mental alterado, edad > 60 años, inmunosupresión, preocupación por aumento de la presión intracraneal (papiledema, vómito), convulsiones, metástasis cerebrales conocidas
- Obtener muestras para hemocultivos antes de los antibióticos, pero no retrasar los antibióticos empíricos mientras se esperan imágenes de la cabeza o LP
- Deben solicitarse las siguientes pruebas en el líquido cefalorraquídeo (LCR):
Cuenta celular con diferencial
Tinción de Gram y cultivo bacteriano
Concentración de glucosa (revisar la glucosa sérica simultánea para calcular el índice de glucosa LCR: suero)
Concentración de proteína
Pueden solicitarse pruebas diagnósticas más avanzadas, según la preocupación por patógenos específicos (p. ej., pruebas de reacción en cadena de la polimerasa [PCR, polymerase chain reaction] virales, pruebas micóticas, secuenciación ...