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CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Los β-bloqueadores no selectivos o la ligadura de várices esofágicas son el tratamiento de primera elección para la profilaxis primaria de la hemorragia por várices en pacientes con várices esofágicas medianas a grandes y várices pequeñas de alto riesgo.
La ligadura endoscópica de várices (EVL) es una alternativa al tratamiento farmacológico para pacientes con intolerancia a los β-bloqueadores.
El tratamiento de la hemorragia aguda por várices incluye reanimación a umbrales de transfusión conservadores de eritrocitos, profilaxis antibiótica, uso de medicamentos vasoactivos y tratamiento endoscópico mediante ligadura con banda. Se debe considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) temprana para enfermos de alto riesgo.
Es factible utilizar el taponamiento con globo o una endoprótesis esofágica como puente para TIPS o tratamiento de derivación quirúrgico.
La combinación de un β-bloqueador no selectivo y la ligadura de várices esofágicas es el tratamiento de primera línea para la prevención de la hemorragia varicosa recurrente.
Las mediciones del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) ayudan en el pronóstico y el régimen terapéutico.
TIPS, los procedimientos de derivación quirúrgica o el trasplante hepático son alternativas de tratamiento en pacientes que no reaccionan al régimen terapéutico médico.
Las várices gástricas en ubicación cardiofúndica (várices gástricas aisladas tipo I y várices gastroesofágicas tipo II) se tratan mejor con el método de inyección guiada por ecografía endoscópica (EUS) con bobinas hemostáticas o pegamento de cianoacrilato, o ambos, o inyección endoscópica directa con pegamento. Las várices gastroesofágicas tipo I (várices esofágicas que se extienden hacia la curvatura menor) se pueden tratar como várices esofágicas (ligadura con bandas) o como tratamiento de inyección.
TIPS es el procedimiento de rescate preferido para la hemorragia varicosa no controlada y suele ser el tratamiento de primera elección en pacientes de alto riesgo.
La gastropatía hipertensiva portal (PHG) suele ser de leve a moderada y el sangrado puede ser crónico o agudo.
La hemorragia crónica por PHG se trata con β-bloqueadores o TIPS, según la gravedad de la hemorragia.
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Consideraciones generales
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La hepatopatía crónica y la cirrosis se encuentran entre las principales causas de mortalidad en Estados Unidos. La cirrosis se divide además en dos categorías de importancia clínica: compensada y descompensada. La distinción entre estas dos etapas refleja la presencia o ausencia de complicaciones de la cirrosis que resultan de una hipertensión portal con importancia clínica (definida por un gradiente de presión venosa hepática [HVPG, hepatic venous pressure gradient] ≥10 mm Hg). Los principales acontecimientos descompensadores de la cirrosis son la aparición de ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia por várices. La hipertensión portal y sus consecuencias son complicaciones progresivamente debilitantes de la cirrosis (cuadro 47–1). La hemorragia por várices, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal son las principales causas de las altas tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes con cirrosis.
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