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INTRODUCCIÓN

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

  • Los β-bloqueadores no selectivos o la ligadura de várices esofágicas son el tratamiento de primera elección para la profilaxis primaria de la hemorragia por várices en pacientes con várices esofágicas medianas a grandes y várices pequeñas de alto riesgo.

  • La ligadura endoscópica de várices (EVL) es una alternativa al tratamiento farmacológico para pacientes con intolerancia a los β-bloqueadores.

  • El tratamiento de la hemorragia aguda por várices incluye reanimación a umbrales de transfusión conservadores de eritrocitos, profilaxis antibiótica, uso de medicamentos vasoactivos y tratamiento endoscópico mediante ligadura con banda. Se debe considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) temprana para enfermos de alto riesgo.

  • Es factible utilizar el taponamiento con globo o una endoprótesis esofágica como puente para TIPS o tratamiento de derivación quirúrgico.

  • La combinación de un β-bloqueador no selectivo y la ligadura de várices esofágicas es el tratamiento de primera línea para la prevención de la hemorragia varicosa recurrente.

  • Las mediciones del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) ayudan en el pronóstico y el régimen terapéutico.

  • TIPS, los procedimientos de derivación quirúrgica o el trasplante hepático son alternativas de tratamiento en pacientes que no reaccionan al régimen terapéutico médico.

  • Las várices gástricas en ubicación cardiofúndica (várices gástricas aisladas tipo I y várices gastroesofágicas tipo II) se tratan mejor con el método de inyección guiada por ecografía endoscópica (EUS) con bobinas hemostáticas o pegamento de cianoacrilato, o ambos, o inyección endoscópica directa con pegamento. Las várices gastroesofágicas tipo I (várices esofágicas que se extienden hacia la curvatura menor) se pueden tratar como várices esofágicas (ligadura con bandas) o como tratamiento de inyección.

  • TIPS es el procedimiento de rescate preferido para la hemorragia varicosa no controlada y suele ser el tratamiento de primera elección en pacientes de alto riesgo.

  • La gastropatía hipertensiva portal (PHG) suele ser de leve a moderada y el sangrado puede ser crónico o agudo.

  • La hemorragia crónica por PHG se trata con β-bloqueadores o TIPS, según la gravedad de la hemorragia.

Consideraciones generales

La hepatopatía crónica y la cirrosis se encuentran entre las principales causas de mortalidad en Estados Unidos. La cirrosis se divide además en dos categorías de importancia clínica: compensada y descompensada. La distinción entre estas dos etapas refleja la presencia o ausencia de complicaciones de la cirrosis que resultan de una hipertensión portal con importancia clínica (definida por un gradiente de presión venosa hepática [HVPG, hepatic venous pressure gradient] ≥10 mm Hg). Los principales acontecimientos descompensadores de la cirrosis son la aparición de ascitis, encefalopatía hepática o hemorragia por várices. La hipertensión portal y sus consecuencias son complicaciones progresivamente debilitantes de la cirrosis (cuadro 47–1). La hemorragia por várices, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal son las principales causas de las altas tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes con cirrosis.

Cuadro 47–1.Causas de hipertensión portal.

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