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La prevalencia de enfermedad cardiovascular y la tasa de mortalidad asociada con ella aumentan rápidamente después de los 45 años, una edad en la cual la incidencia de intervenciones quirúrgicas no cardiacas también va en aumento, y alrededor de una tercera parte de los 50 millones de cirugías que se practican cada año en Estados Unidos se efectúan en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Ocurren muertes cardiacas e infarto de miocardio (MI, myocardial infarction) no mortal en alrededor de 0.2% de los casos de anestesia general e intervención quirúrgica (alrededor de 500 000 eventos cada año). Las muertes cardiacas explican alrededor de 40% de la mortalidad perioperatoria, la misma proporción que la sepsis, aunque en muchos casos la causa de muerte es insuficiencia de órgano multisistémica. Estas cifras subestiman el efecto total de las enfermedades cardiovasculares, porque anualmente otras 500 000 personas sufren MI no mortal, angina inestable o insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure) durante el periodo perioperatorio, lo cual prolonga tanto el tiempo en la unidad de cuidado intensivo como la estancia intrahospitalaria total.
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Aunque hay gran potencial para disminuir el riesgo cardiovascular perioperatorio, también es impráctico, innecesario y perjudicial efectuar pruebas cardiovasculares en todos los pacientes antes de cirugía no cardiaca. Por ende, es importante determinar el riesgo perioperatorio, decidir si son apropiadas las pruebas cardiacas y proporcionar tratamiento profiláctico cuando sea apropiado.
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EVALUACIÓN DEL RIESGO PREOPERATORIO
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El perfil de riesgo perioperatorio de un paciente individual depende de tres factores principales: la edad del paciente, el estado médico y funcional actual, y el tipo de operación.
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El cuadro 10–1 lista el riesgo cardiaco con base en el tipo de intervención quirúrgica no cardiaca. En la evaluación de pacientes perioperatorios, entender la naturaleza de la intervención quirúrgica tiene importancia primordial. ¿Es ésta una operación urgente? De ser así, el médico debe recomendar proceder con la intervención quirúrgica y evaluar el riesgo cardiaco del paciente durante el posoperatorio. Por otro lado, si el paciente es joven, no tiene enfermedad sistémica y se le va a practicar una operación o un procedimiento menor, el médico debe recomendar la cirugía sin estudio cardiaco adicional. Asimismo, en pacientes de alto riesgo, como aquellos con angina inestable, insuficiencia cardiaca aguda, taquicardia ventricular sintomática o MI reciente, la intervención quirúrgica debe posponerse si es posible hasta que se reduzca el riesgo. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la situación no es tan sencilla. En ellos, diversos algoritmos ayudan a identificar el riesgo perioperatorio y la necesidad de realizar más pruebas cardiacas.
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