CAPÍTULO 22: Endocarditis infecciosa

INTRODUCCIÓN

CONSIDERACIONES GENERALES

La endocarditis infecciosa es una infección que afecta al endotelio cardiaco. Aún es una enfermedad desafiante que afecta tanto a adultos como a niños en todo el mundo, y se relaciona con morbilidad y mortalidad significativas. El endotelio sano posee un sistema de defensa eficaz tanto contra hemostasia como contra infección. La infección del endotelio de los vasos sanguíneos sólo ocurre en sitios alterados por enfermedad o intervención quirúrgica, como la aorta gravemente aterosclerótica o las líneas de sutura de injertos vasculares. En contraste, la infección del endotelio de hojuela de válvula cardiaca (endocardio) no es rara y ocurre incluso sin enfermedad valvular preexistente identificable.

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

A. Infección cardiaca: vegetaciones

1. Lesión precursora y bacteriemia

La infección valvular quizá empieza cuando un traumatismo menor, con o sin valvulopatía acompañante, altera la función antihemostática del endotelio valvular. La infección por lo general aparece primero a lo largo de la superficie de coaptación de las hojuelas, lo que sugiere que están implicados la abertura y el cierre valvulares. Esta hipótesis es apoyada por la observación de que la clasificación de válvulas en orden de frecuencia de infección corresponde a la clasificación de válvulas de acuerdo con la fuerza que actúa para cerrar la válvula (mitral > aórtica > tricúspide > pulmonar).

Es un traumatismo menor que llega a causar la formación de un trombo microscópico sobre la superficie de la hojuela. Un trombo no infectado pequeño sobre la hojuela recibe el nombre de endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE, nonbacterial thrombotic endocarditis). El siguiente paso es la infección de la matriz de fibrina del trombo por organismos transmitidos por la sangre, que aparecen brevemente en la sangre en muchas circunstancias, como al cepillarse los dientes, defecar u otra manipulación o inflamación de otra membrana mucosa. Cuando la bacteriemia transitoria coincide con una lesión NBTE, los microorganismos pueden adherirse a la valva de la válvula y comenzar a proliferar, lo que provoca el depósito adicional de plaquetas y fibrina, y forma una vegetación infectada. A medida que ésta aumenta, la probabilidad de sepsis grave y complicaciones se incrementan. Los microorganismos infecciosos comunes son los que entran a la sangre porque colonizan superficies del cuerpo y están adaptados para la fijación y proliferación en la lesión de NBTE (véase Síndromes clínicos, más adelante).

2. Crecimiento de vegetaciones

Las vegetaciones empiezan cerca de la línea de coaptación de la hojuela en el lado que entra en contacto con la hojuela opuesta durante el cierre de la válvula. Las vegetaciones de la válvula ...