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En la práctica neurológica en hospitales y servicios de urgencias se requiere, con frecuencia, el análisis clínico de personas arrefléxicas y en estado de coma. La enfermedad subyacente y la dirección en la que evoluciona se deben establecer rápido para proteger al cerebro de un daño más grave e irreversible. Debido a ello, cuando se solicita su asistencia, el médico debe estar preparado para iniciar una acción inmediata que permita poco tiempo para una investigación deliberada sin prisa.
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Es posible prefigurar la magnitud del coma con base y lo poco que ha cambiado con el tiempo, en la revisión de las estadísticas publicadas. Hace casi 90 años, se calculó en dos grandes hospitales generales que 3% de todos los internamientos en servicios de urgencias correspondía a enfermedades causantes de coma. Alcoholismo, traumatismo craneoencefálico y enfermedades vasculares cerebrales era los factores más comunes y representaban el 82% de los casos de pacientes en estado de coma ingresados en el Boston City Hospital (Solomon y Aring). La epilepsia, intoxicación por fármacos, diabetes e infecciones graves fueron las otras causas principales del ingreso. Quizá sea sorprendente que las cifras más recientes de los grandes hospitales urbanos son casi las mismas; la intoxicación, el accidente cerebrovascular y el traumatismo craneal son aún las “tres grandes” alteraciones que producen un estado de coma. Por ejemplo, en la serie descrita en el decenio de 1980 (Plum y Posner) (cuadro 16–1), la mayoría era resultado de intoxicaciones exógenas (sobredosis de fármaco) y endógenas (metabólicas) e hipoxia, 25% de los casos correspondió a enfermedad cerebrovascular y masas intracraneales como tumores, abscesos y hemorragias, que conformaban casi un tercio de los casos. La hemorragia subaracnoidea, meningitis y encefalitis representaron otro 5% del total. Quizá las proporciones de las causas principales ha cambiado, pero en una revisión más contemporánea de 14 estudios sobre la causa del coma, excluidos los traumatismos, las causas principales fueron apoplejía (incluidas las hemorragias intracerebral y subaracnoidea), coma posanóxico, intoxicación (incluido el envenenamiento) y encefalopatía metabólica (Horsting et al). En algunas series también es frecuente el coma consecutivo a crisis epilépticas o a la reanimación del paro cardiaco, aunque es previsible y casi siempre transitorio.
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