Introducción a la medicina clínica^*

La transición de los años preclínicos a los años clínicos de la facultad de medicina es un momento importante. Comprender las nuevas responsabilidades y las normas básicas generales puede facilitar esta transición. Aquí ofrecemos una breve introducción a la formación médica clínica para el nuevo estudiante en las salas o en la clínica.

La mayoría de los servicios cuentan con algunos o todos los miembros del equipo que se indican a continuación.

El becario

En algunos programas, al interno también se le conoce como residente de primer año. Esta persona tiene las responsabilidades diarias de la atención del paciente. Este deber, combinado con una falta total de antigüedad, hace que el interno sea el personal que más tiempo pasa en el hospital y puede limitar la enseñanza que brinda a los estudiantes de medicina. Cualquier pregunta que tenga sobre detalles en la valoración del paciente, por ejemplo, si a la Sra. Pavona se le debe tomar una biometría hemática completa esta mañana o esta tarde, suele remitirse primero al interno.

El residente

El residente es un miembro del personal becario que ha completado al menos un año de formación médica de posgrado. El residente más veterano suele encargarse de la dirección general del servicio y es la persona a la que usted podría hacer una pregunta del tipo: “¿Por qué el recuento leucocítico de la Sra. Pavona es de 142 000?” También puede pedir a su residente una referencia adecuada sobre el tema o quizás organizar una breve conferencia acerca del tema para todos los miembros del servicio. Un servicio de cirugía suele tener un jefe de residentes, un médico en el último año de residencia que suele dirigir las actividades cotidianas del servicio.

En los servicios médicos, el jefe de residentes suele ser una persona nombrada por el catedrático de medicina que cumple un año más de servicio y actúa como profesor adjunto; tiene principalmente responsabilidades administrativas y docentes, y puede actuar como médico tratante en las salas o en la clínica.

El médico tratante

Al médico adjunto también se le llama simplemente “el médico tratante”. Nota: Antes de que recibamos más cartas (¡sí, es una broma!) Este médico ha completado su formación de posgrado y se ha convertido en miembro del cuerpo docente. Por lo general, ya está certificado en una especialidad, pero puede estar recién formado y preparándose para examinarse, por lo que es “eligible como miembro del cuerpo de profesores”. El médico tratante es moral y legalmente responsable del cuidado de todos los pacientes cuyos expedientes estén marcadas con su nombre. Todas las decisiones terapéuticas importantes que se tomen sobre el cuidado de estos pacientes son, en última instancia, responsabilidad del médico tratante. Además, esta persona es responsable de enseñar y evaluar al personal y a los estudiantes de medicina a su cargo. Podría preguntar a este miembro del equipo: “¿Por qué tratamos a la Sra. Pavona con busulfán?”

El médico subespecialista

Es un médico que ha terminado su residencia y ha optado por realizar estudios adicionales en un campo de subespecialización, como nefrología, obstetricia de alto riesgo u oncología quirúrgica. Esta persona puede o no ser un miembro activo del equipo y puede no estar obligada a enseñar a los estudiantes de medicina, pero por lo general puede responder a cualquier pregunta que se le haga relacionada con su especialidad. Puede pedirle a esta persona que le ayude a leer el frotis de médula ósea de la Sra. Pavona.

Auxiliares médicos

Los profesionales de enfermería y los asistentes médicos se están incorporando al sistema sanitario, lo que incluye funciones importantes en los centros médicos académicos. Sus responsabilidades varían según el servicio, el hospital y la normativa estatal. Estos profesionales son miembros fundamentales del equipo y excelentes recursos tanto para los estudiantes como para los pacientes. Podría preguntarles por los planes de alta de la Sra. Pavona.

El estudiante de medicina, además de ser miembro del equipo médico, debe interactuar con los miembros del equipo profesional de enfermeras, dietistas, farmacéuticos, trabajadores sociales, asistentes médicos, enfermeras practicantes y todos los demás que proporcionan atención directa al paciente. Unas buenas relaciones laborales con este grupo de profesionales pueden hacer que tu trabajo vaya más fluido; unas malas relaciones con ellos pueden hacer que tu rotación sea miserable.

Las enfermeras suelen tener buen carácter, pero están sobrecargadas de trabajo en la mayor parte de los sistemas. Como la mayoría de los seres humanos, responden favorablemente al trato cortés.

Dejar un desastre en la habitación de un paciente después de un procedimiento, quedarse de brazos cruzados mientras una enfermera de 50 kg se esfuerza por mover a un paciente de 175 kg a la báscula y, obviamente, escuchar tres teléfonos que suenan mientras las luces de llamada de la habitación parpadean son actos que garantizan no ser de agrado del personal de enfermería. No permitas que nadie te convenza para ser auxiliar de enfermería o secretaria de la sala, pero intenta ser educado y ayudar siempre que puedas.

De vez en cuando te encontrarás con un miembro del personal que tenga un mal día, y poco podrás hacer al respecto. Devolver la hostilidad no está justificado en estos momentos, y es mejor evitar los enfrentamientos, excepto cuando sea necesario para la atención adecuada del paciente.

Cuando te enfrentes a la tarea de ordenar una dieta para tu primer paciente enfermo, es posible que encares la limitación de tu formación en nutrición. Por fortuna, los hospitales cuentan con dietistas y nunca debes dudar en solicitar ayuda.

En cuestiones relativas a interacciones medicamentosas, efectos secundarios, individualización de dosis, alteraciones de la dosificación de fármacos en diferentes estados patológicos y equivalencia de diferentes marcas de un mismo medicamento, nunca está de más llamar al farmacéutico. La mayoría de los centros médicos cuentan con farmacéuticos residentes que realizan el seguimiento de los pacientes hospitalizados y que estarán encantados de responder a cualquier pregunta, además de ser un excelente recurso para obtener referencias adicionales y todo lo relacionado con los medicamentos.

En tus meses de curar enfermedades tanto de día como de noche, resulta fácil ignorar tu propio derecho a mantenerte sano. Con la implantación de las Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) sobre las horas de guardia de los residentes el 1 de julio de 2003 (www.acgme.org), se han reducido drásticamente los casos de médicos y cirujanos becarios que trabajan con 3 horas de sueño por noche y comen la mayor parte de sus comidas en máquinas expendedoras. A pesar del golpe que han recibido los hospitales con la venta de chocolatinas, no dejes que nadie te haga creer que no tienes derecho a una comida y un sueño decentes. Aunque las normas del ACGME no se aplican a los estudiantes, muchas facultades de medicina han adoptado sus propias políticas de horas de guardia, a menudo similares a las del ACGME. Si te sacrificas en los horarios, será rara la rotación en la que no lo hagas. Por otro lado, cuando sea necesario, deberás permanecer más tiempo en el servicio. El personal te lo agradecerá y, dado que el personal suele tener influencia significativa en las calificaciones, tus esfuerzos pueden verse reflejados en una calificación sobresaliente en la rotación.

Puede que algún día tengas la desgracia de leer una evaluación que diga que no fuiste “lo suficientemente agresivo”.

Esta noción es enigmática para todos. ¿Significa que el alumno se negó a intentar colocar un acceso intravenoso tras ocho fracasos anteriores? ¿Significa que el alumno no fue sistemáticamente el primero en gritar la respuesta por encima de los murmullos de los compañeros en las rondas? Lo que constituye la “agresividad” debe ser una virtud dudosa en el mejor de los casos.

Una virtud más apropiada podría ser la asertividad durante la capacitación.

Haz buenas preguntas, lee acerca de la enfermedad de tu paciente, revisa los aspectos básicos de un procedimiento antes de ir al quirófano o estar presente en un procedimiento al pie de cama, participa activamente en el cuidado del paciente, interésate por otros pacientes del servicio y haz que el personal de la casa te muestre los procedimientos y revisa sus gráficos. Este enfoque evita la necesidad de victimizar a sus pacientes y compañeros, como sugiere la definición de agresión.

Las entregas de guardia son reuniones de todos los miembros del servicio para discutir los cuidados del paciente. Son diarias y de tres tipos.

Visitas matutinas

Tienen lugar entre las 6:00 y las 9:00 de la mañana en la mayoría de los servicios; a ellas asisten residentes, internos y estudiantes, y, en algunos hospitales y servicios, el médico tratante. Las visitas matutinas son el momento de hablar de lo que le ha ocurrido al paciente durante la noche, del avance del estudio o del tratamiento del paciente, o de ambas cosas; de las pruebas de laboratorio y radiológicas que se van a pedir para el paciente y, por último, pero no por ello menos importante, de hablar con el paciente y valorarlo. Deben conocerse los resultados de los estudios de laboratorio y los progresos más recientes del paciente; es una oportunidad para quedar bien.

Lo ideal es que las diferencias de opinión y las omisiones evidentes en la atención al paciente se discutan y resuelvan educadamente en las visitas matutinas. Escribir nuevas órdenes, rellenar formularios de consulta y hacer llamadas telefónicas relacionadas con la atención del paciente es lo que mejor se hace justo después de las visitas matutinas. La planificación del alta es una parte esencial de todas las visitas matutinas.

Visitas con participación del médico tratante

Varían mucho en función del servicio y de la naturaleza del médico tratante. Las mismas personas que se reunieron para las visitas matutinas están en las rondas presenciales, con la participación del médico tratante. En esta reunión, a menudo se vuelve a ver a los pacientes (en especial en los servicios quirúrgicos); se describen nuevos hallazgos significativos de laboratorio, radiográficos y de la exploración física (a menudo por el estudiante que atiende al paciente); y se presentan de manera formal nuevos pacientes al médico tratante (a menudo por el estudiante de medicina).

La prioridad más importante para el estudiante que asiste a las rondas es conocer al paciente. Debe estar preparado para contar de forma concisa al médico tratante lo que le ha ocurrido al paciente. Además, hay que estar preparado para hacer una breve presentación de la enfermedad del paciente, sobre todo si es poco habitual. Es probable que el médico tratante no se interese por detalles menores que no afecten las decisiones terapéuticas. Además, es probable que el médico tratante no desee oír una letanía de valores normales de laboratorio, sino solo los pertinentes, como “las plaquetas de la Sra. Pavona fueron de 350 000/mL a pesar de su enfermedad de médula ósea”. No tienes por qué contar todo lo que sabes en las visitas matutinas, pero debes estar preparado para hacerlo. ¡Puede que se hagan preguntas! (Los componentes esenciales de la presentación del paciente figuran en el capítulo 8, “Presentaciones orales y entregas de guardia seguras”.)

Las disputas entre el personal de la casa y los estudiantes suelen ser de mala educación en las rondas de asistencia. Por esta razón, la norma no escrita es que cualquier diferencia de opinión no discutida previamente no debe plantearse al inicio en presencia del médico tratante.

Visitas nocturnas

Las visitas nocturnas formales en las que los pacientes son vistos por todo el equipo una segunda vez suelen hacerse solo en los servicios quirúrgicos y pediátricos. Otros servicios, como el de medicina interna, a menudo se reúnen con el residente de guardia esa tarde, y estas reuniones deben ser cara a cara y seguir un protocolo institucional para ayudar a garantizar la seguridad del paciente mediante una entrega eficiente de la guardia. (Esto también se revisa en el capítulo 8, “Presentaciones orales y entregas de guardia seguras”.) Las visitas vespertinas se llevan a cabo entre las 15:00 y las 19:00 horas en la mayor parte de los casos.

Todos los datos nuevos los presenta la persona que recogió los resultados de las pruebas (a menudo, el estudiante de medicina). Se vuelven a redactar las indicaciones médicas, se solicitan las pruebas de laboratorio deseadas para primera hora del día siguiente y los que están de guardia elaboran una “lista de tareas” del trabajo que hay que hacer esa noche y una lista de los pacientes que necesitan una atención especial. Para cumplir la directiva del ACGME relativa a una semana laboral de 80 horas, muchos servicios han adoptado sistemas de cobertura “nocturna”. Los internos y residentes que atiendan a sus pacientes durante la noche se reunirán con el equipo en las visitas nocturnas. Estas estrategias de cobertura cruzada exigen una comunicación clara y concisa, esencial durante las entregas de guardia.

Las visitas médicas son básicamente iguales a los demás pasos de visita, salvo que es fundamental el trato cuidadoso del paciente. La primera consideración debe ser el paciente. Si nadie más del equipo dice “Buenos días” y nadie pregunta cómo se encuentra el paciente, hazlo tú; no es un acto presuntuoso de tu parte. Haz que este encuentro sea breve y explica al paciente que hablarás de él durante un rato. La mayoría de los pacientes tratados de este modo se sienten halagados por la atención y escuchan con interés.

Ciertos aspectos de la revisión del caso se omiten en la habitación del paciente. La raza y el sexo del paciente suelen ser evidentes para todos y no justifican su inclusión en la primera frase.

Nunca se debe llamar a la paciente por el nombre de la enfermedad, por ejemplo, la Sra. Pavona es una leucemia mielógena crónica de 45 años, sino que debe decirse “La Sra. Pavona es una mujer de 45 años con leucemia mielógena crónica”.

No es necesario reiterar el aspecto general del paciente. Las descripciones de las pruebas de enfermedad no deben ir precedidas de adjetivos como excepcional o bello. La esplenomegalia de la Sra. Pavona no es bella para ella, y tampoco debería serlo para el médico o el estudiante.

Al lado de la cama, mantén ambos pies en el suelo y las manos fuera de los bolsillos (a menos que busques algo brevemente). Estas acciones transmiten impaciencia y desinterés al paciente y a los demás miembros del equipo. No es bien visto llevar bebidas o comida a la habitación del paciente. Se ha prestado una atención renovada a la comunicación eficaz entre el proveedor y el paciente, y, a menudo, un miembro del equipo puede sentarse en una silla cuando habla directamente con el paciente para estar al nivel de los ojos.

Aunque es probable que nunca te pidan que examines a un paciente durante las visitas médicas, merece la pena saber cómo hacerlo con consideración. Las exploraciones al pie de cama suele realizarlas el médico tratante en el momento de la presentación inicial o por un miembro de un servicio quirúrgico en las visitas posoperatorias. En primer lugar, advierte al paciente que vas a examinar la herida o la parte afectada. Pídele al paciente que descubra lo que tenga que descubrir en lugar de retirar tú mismo la ropa. Si el paciente no puede hacerlo solo, puedes hacerlo tú, pero recuerda explicarle lo que estás haciendo y preguntarle si le parece bien que tú (rellena el espacio en blanco… “ausculte su abdomen, revise la herida, etc.”). Retirar la ropa solo lo necesario o no exponer más del paciente de lo necesario; utilizar siempre la sábana para proporcionar la mayor intimidad posible. Recuerda volver a cubrir al paciente con prontitud. En una habitación compartida, recuerda recorrer la cortina.

Las rondas en la unidad de cuidados intensivos exigen tanta consideración como en cualquier otra habitación. Esa persona inmóvil y desnuda en la cama puede no estar tan “desconectada” como el residente (o cualquier otra persona) cree y puede estar oyendo cada palabra que se dice. Una vez más, debe actuarse con discreción al hablar de la enfermedad, el plan, el pronóstico y el carácter personal del paciente en relación con la enfermedad.

Recuerda que la información del paciente que se te confía como profesional sanitario es confidencial. Hay un momento y un lugar para hablar de información sensible, y las zonas públicas, como ascensores o cafeterías, no son el lugar adecuado para estas discusiones.

El tiempo de lectura es escaso en muchos servicios, por lo que es importante utilizarlo de manera eficaz. A menos que puedas recordar todo lo que aprendiste en los primeros 20 meses de la facultad de medicina, probablemente querrás repasar los datos básicos sobre la enfermedad que llevó a tu paciente al hospital. La mayoría de las veces estos datos se encuentran en los mismos textos básicos o referencias que te ayudaron a superar los años preclínicos (y no en un libro de preparación de exámenes). A menos que se te indique específicamente que lo hagas, evita la tentación de conectarte a PUBMED para encontrar todos los artículos más recientes sobre una enfermedad sobre la que no has leído en los últimos 7 meses; no tienes tiempo.

El momento adecuado para utilizar PUBMED es cuando surge un dilema terapéutico, y solo la bibliografía más reciente informará adecuadamente al equipo. Tal vez desees obtener algunas indicaciones del médico tratante, el compañero o el residente antes de sumergirte en Internet en tu única noche de viernes libre de ese mes.

Pregunta a los residentes y a tus compañeros qué manuales de bolsillo, páginas electrónicas o descargas les resultaron más útiles para una rotación determinada. Muchas escuelas proporcionan folletos o libros de texto específicos para utilizar en los distintos servicios.

Se ha escrito mucho sobre cómo obtener una anamnesis útil y realizar una exploración física exhaustiva, y aquí hay poco que añadir. Tres cosas que vale la pena destacar son tus propios hallazgos físicos, tu impresión clínica y tu propio diagnóstico diferencial.

Confía en tus propios hallazgos físicos y anótalos, aunque otros examinadores hayan escrito cosas distintas de las que tú encontraste. Puede que tengas razón, y si no, habrás aprendido algo de ello. Evita la tentación de copiar como propias las conclusiones de otro examinador cuando no puedas realizar el examen tú mismo. Aun así, sería un residente inusualmente cruel el que te obligara a hacerle a la Sra. Pavona su cuarto tacto rectal del día, y en esta circunstancia se puede anotar “tacto rectal realizado por el residente”. No lo hagas de forma sistemática para evitar realizar una exploración física completa. Consulta primero con el residente.

Aunque no siempre se hace hincapié en el diagnóstico físico, tu impresión clínica es probablemente la parte más importante de la redacción. La interpretación razonada de la anamnesis y la exploración física es lo que separa a los médicos de los ordenadores que los tabloides promocionan como sus sucesores. Solo se aprende a juzgar exponiendo audazmente tus argumentos, aunque te equivoques la mayoría de las veces.

El diagnóstico diferencial es tu impresión y debe incluir solo las entidades que tengas en cuenta al valorar a tu paciente. Evita incluir todas las causas posibles de las dolencias de tu paciente. Enumera solo aquellas que estés considerando seriamente, e incluye en tu plan lo que piensas hacer para descartarlas. Guarda la lista exhaustiva para cuando tu médico tratante te pregunte por todas las causas de un síntoma, síndrome o valor de laboratorio anormal.

El objetivo de la presentación es describir de forma breve y concisa (normalmente en unos minutos) el motivo por el que el paciente se encuentra en el hospital a todos los miembros del equipo que no conocen al paciente ni sus antecedentes. A diferencia del informe escrito, que contiene todos los datos obtenidos, la presentación puede incluir solo las pruebas positivas y negativas pertinentes de una enfermedad y la evolución del paciente. Es difícil hacerse una idea de lo que es pertinente hasta haber visto y hecho algunas presentaciones uno mismo y escuchar atentamente las de otros estudiantes y de los becarios.

La práctica es importante. Intenta no leer nunca sus notas, porque hacerlo suele producir presentaciones aburridas y largas. La mayoría de los asistentes permitirán llevar tarjetas de notas, pero este método también puede acarrear problemas a menos que el contenido se edite cuidadosamente. Las presentaciones se harán en el mismo orden en que se escriben: identificación, síntoma principal*, padecimiento actual, antecedentes personales patológicos, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no patológicos, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, resultados de laboratorio y de gabinete, impresión diagnóstica y plan terapéutico. Estos y otros elementos verdaderamente relevantes de otras partes de la entrevista a menudo pueden y deben añadirse al expediente clínico en el rubro de padecimiento actual. Por último, la duración y el contenido de la presentación varían mucho en función de los deseos del médico tratante y del residente, pero aprenderás rápidamente lo que quieren y lo que no. Al iniciar la rotación en un nuevo servicio siempre debe preguntarse cuáles son las expectativas sobre la duración de la presentación de un paciente. Las presentaciones orales se examinan en el capítulo 8.

El primer día de rotación, el médico tratante o el residente deben definir claramente las responsabilidades del estudiante. Lo ideal sería que esta enumeración de sus obligaciones también incluyera una lista de lo que puede esperar en relación con la enseñanza, la evaluación de las habilidades clínicas y las presentaciones, y todas las demás cosas por las que estás pagando muchos miles de dólares al año para aprender.

En algunos servicios, puede que te sientas como un secretario de unidad glorificado (las rotaciones clínicas se llaman “prácticas” por una buena razón), y no estarás muy equivocado. Esta no es la razón por la que muchos de ustedes se están endeudando por más de $200,000 dólares estadounidenses. El trabajo se repartirá entre el personal y los estudiantes.

Con frecuencia se te pedirá que solicites determinados datos de laboratorio o que vayas a revisar una radiografía con el radiólogo. Puede que entonces murmures en voz baja: “¿Para qué perder el tiempo? El informe estará en el expediente ese mismo día o a la mañana siguiente”. Te sentirás menos molesto en esta situación si consideras que cada dato solicitado es vital para el cuidado de tu paciente, y si es anormal, ¡puede ser necesario actuar de inmediato! Las experiencias clínicas ambulatorias se incorporan a muchas rotaciones. Las mismas normas básicas y habilidades necesarias para la atención hospitalaria pueden trasladarse fácilmente al ámbito de la atención ambulatoria. La responsabilidad del estudiante, una vez más, puede resumirse en esta frase: conoce a tu paciente. Todo el servicio depende en gran medida de una presentación bien informada por parte del estudiante. Cuanto mejor informado estés, más tiempo te quedará para formarte y mejor será tu evaluación.

Una parte importante de convertirse en médico es aprender a ser responsable.

Estas son las instrucciones que el médico da al personal de enfermería y a otros profesionales acerca de los cuidados del paciente. Estas instrucciones pueden incluir la frecuencia de la medición de los signos vitales, la administración de medicamentos, los cuidados respiratorios, estudios de laboratorio y radiológicos y casi cualquier otra cosa que puedas imaginar.

Existen muchos formatos para redactar órdenes concisas de ingreso, traslado y para el periodo posoperatorio. Algunos servicios pueden tener un conjunto de órdenes rutinarias establecidas con precisión, pero en otros casos se dejan a criterio del médico becario.

Es importante en cada caso evitar omitir instrucciones críticas para el cuidado del paciente. Aunque te encontrarás con una gran variedad de listas y mnemotecnias, en última instancia te resultará útil crear tu propio sistema y memorizarlo. ¿Por qué memorizar? Porque cuando eres becario y son las 3:30 de la mañana, puedes pasar algo por alto si intentas pensarlo. Un sistema para redactar órdenes de ingreso o traslado utiliza la nemotecnia “A.A.D.C.”. VAAN DISSL”, que se revisa en el capítulo 7, “Expediente clínico”.

La palabra stat es la abreviatura de la palabra latina statim, que significa “inmediatamente”. Cuando se añade en las indicaciones médicas, sitúa el estudio solicitado por delante de todo el trabajo rutinario pendiente de realizar. Lo ideal es reservar una orden de stat para las situaciones verdaderamente urgentes, pero en la práctica a menudo se utiliza de forma inadecuada. La mayor parte de la culpa de esta situación recae en los médicos, que no planifican con antelación o bien solicitan resultados de laboratorio urgentes cuando bastaría con realizar estudios rutinarios.

Los pedidos de los estudiantes suelen requerir la firma conjunta de un médico, aunque en algunas instituciones se permite a los estudiantes solicitar estudios de laboratorio rutinarios. No debe solicitarse que una enfermera o un farmacéutico actúen en respuesta a la orden no firmada de un estudiante; es ilegal que lo hagan.

El becario del servicio se encarga de la mayoría de las solicitudes. El grado de interés mostrado por el residente y el médico tratante varía mucho, pero lo ideal es que se revise con el interno las órdenes de los pacientes ingresados de forma rutinaria. Haz que el interno te enseñe a escribir órdenes médicas para algunos pacientes. En los tiempos en que se utilizaban expedientes clínicos en papel, los alumnos podían escribir las órdenes ellos mismos y revisarlas con el interno. Por desgracia, esta parte importante del aprendizaje de la atención básica al paciente es cosa del pasado, ya que la mayoría de los centros médicos han hecho la transición de los expedientes clínicos en papel a los expedientes electrónicos, y ahora muchos centros médicos excluyen a los estudiantes de algunos aspectos del expediente clínico electrónico. Desde el punto de vista de la seguridad, la posibilidad de trabajar con órdenes estándar es positiva para la atención al paciente. También hay buenas noticias, ya que los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) reconocen ahora la participación de los estudiantes en el expediente clínico electrónico, y esta documentación puede utilizarse con fines de facturación. La nota debe estar avalada por un médico autorizado. Incluso si tu hospital utiliza indicaciones médicas electrónicas, debe aprovecharse la oportunidad para observar al interno o residente que introduce las órdenes cuando se hospitaliza a un paciente.

Los acontecimientos del día y el uso eficaz del tiempo son dos de los enigmas más angustiosos que se plantean en la transición de la enseñanza preclínica a la clínica. Por ejemplo, no hay días típicos en los servicios quirúrgicos porque el horario de los quirófanos prohíbe hacer rondas a una hora regular todos los días. Las siguientes sugerencias te ayudarán en cualquier servicio.

1. Programa estudios especiales a primera hora del día. El tiempo libre después de las visitas médicas suele ser ideal para esta tarea. Además, las interconsultas deben solicitarse a primera hora de la mañana. A menudo pueden ver a su paciente el mismo día o al menos a primera hora del día siguiente.

2. Ocúpate de todos tus asuntos en el departamento de radiología en un solo viaje, a menos que un determinado problema requiera ver una placa con prontitud. Debe evitarse hacer tantos viajes separados como pacientes.

3. Asegúrate de saber cuándo dejan de estar disponibles determinados servicios, por ejemplo, para electrocardiogramas, programación de estudios con medio de contraste y flebotomía. Asegúrate de someterte a estos procedimientos mientras aún sea posible en lugar de esperar hasta el día siguiente.

4. Haz una lista diaria de “trabajos sucios” y anota los resultados de laboratorio en cuanto los obtengas. Pocas personas pueden mantener todos los datos diarios en su cabeza sin cometer errores.

5. Organiza eficazmente tus desplazamientos por el hospital. Si tienes que atender a pacientes de cuatro plantas distintas, intenta atender todas sus necesidades, como extraer sangre, quitar puntos de sutura, redactar notas de evolución y solicitar interconsultas, en un solo viaje. La localización geográfica de los pacientes en algunos sistemas hospitalarios ha facilitado mucho esta tarea.

6. Esfuérzate por trabajar a fondo pero con rapidez. Si no intentas terminar el trabajo pronto, nunca lo conseguirás (esto no quiere decir que lo consigas aunque lo intentes). No hay pecado en salir a las 17:00 o antes si tus obligaciones han concluido y el residente supervisor te ha despedido.

La mayor parte de la formación clínica de los estudiantes de medicina y otros profesionales sanitarios se ha centrado tradicionalmente en la hospitalización. Cada vez es más importante comprender la atención al paciente en el ámbito ambulatorio. En el capítulo 3, “Introducción a la medicina ambulatoria”, se ofrece una buena visión general de los aspectos importantes de la atención ambulatoria.

Los años clínicos son cuando de repente se juntan todos los años de estudios premédicos en la universidad y los 2 primeros años de la facultad de medicina. Reconocemos que hoy en día hay muchas variaciones en cuanto al momento en que los estudiantes de medicina realizan la transición a la atención práctica real al paciente, pero esa transición se producirá invariablemente. Intentar contarte todo lo que hay que saber sobre los aspectos administrativos de la medicina es similar a intentar enseñar a alguien a nadar en tierra firme. Los términos de uso interno para describir a los nuevos becarios (“scut monkey”, “scut dog”, “torpedos” y “sapos”) han variado de un centro médico a otro y siempre con un espíritu desenfadado. Estas expresiones que describen al nuevo becario reconocen que se ha producido la transición, un rito de paso, a la siguiente fase de la formación del médico.

Esperamos que esta introducción a la medicina clínica y la información contenida en este libro, titulada “So You Want to Be a Scut Monkey”, te proporcionen un buen comienzo a medida que inicias la fase “práctica” de convertirte en un médico de éxito y respetado o en otro miembro profesional del equipo sanitario.