CAPÍTULO 6: Anamnesis y exploración física

INTRODUCCIÓN

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ADULTO

Se iniciará con algunos comentarios particulares sobre la historia clínica inicial y sobre el expediente médico en general. El informe de anamnesis y exploración física proporciona a otros miembros del equipo y, en el futuro, a otros profesionales sanitarios que atiendan al paciente, un registro de la hospitalización actual. La anamnesis y exploración física forman parte del expediente clínico y, tras ser revisada y firmada por un médico responsable, forma parte de este “documento vivo y que respira”. Después de que los resultados de la anamnesis y exploración física se añaden al expediente clínico, junto con las notas médicas de otros médicos responsables, residentes e internos, cada día se añaden notas de evolución, así como notas de interconsultas y de otros profesionales sanitarios como enfermeras, dietistas y fisioterapeutas. Tanto si se trata de una historia clínica electrónica como de un expediente en papel que a menudo se digitaliza y se añade al expediente clínico electrónico (EHR, electronic health record), el expediente del paciente es un documento legal y debe tratarse como tal. La anamnesis y exploración física, junto con cualquier otra documentación añadida al expediente médico, debe ser legible y el contenido debe ser claro y conciso. Las notas médicas de interconsultas pueden tener su propio formato para documentar la información básica del paciente.

Algunos comentarios importantes: las notas médicas nunca deben considerarse un punto para “discutir” con otros médicos o servicios por diferencias de opinión en la atención a un paciente. De igual forma, el lenguaje utilizado en las notas del paciente puede introducir sesgos que pueden afectar a la atención prestada por futuros trabajadores sanitarios y, en última instancia, pueden afectar negativamente la salud del paciente. Debe evitarse el uso de comillas en temas potencialmente delicados, como el consumo de alcohol y comportamientos que puedan interpretarse de forma negativa, como “insultó verbalmente al médico de guardia”.¹

Los detalles, el estilo y la extensión del registro de la anamnesis y la exploración física escritas variarán probablemente en función del problema o problemas concretos del paciente y suelen basarse en el servicio en el ...